术毕前不同镇痛药物预防腹部腔镜患者全麻苏醒期躁动对比研究

陕西省延安市人民医院麻醉科 (延安716000) 　李海英　李世多



术毕前不同镇痛药物预防腹部腔镜患者全麻苏醒期躁动对比研究

陕西省延安市人民医院麻醉科 (延安716000) 李海英李世多

摘要目的：探讨不同镇痛药物对腹部腔镜患者全麻苏醒期躁动的影响。方法：将120例行腹腔镜胆囊切除手术患者随机分为对照组和观察组各60例，观察组应用舒芬太尼行麻醉诱导及维持，对照组使用芬太尼。比较两组间的插管期间血流动力学变化情况、苏醒及拔管时间及术后躁动发生率及程度。结果：气管插管后，观察组患者在T3、T4时刻MAP和HR的变化较对照组明显(P<0.05)；观察组患者苏醒及拔管时间较对照组明显缩短(P<0.05)；观察组患者全麻苏醒期躁动的发生率从38.3%降到16.7%(P<0.05)。结论： 舒芬太尼能有效抑制气管插管引起的心血管反应，缩短患者的苏醒及拔管时间，降低患者全麻苏醒期躁动的发生率及程度，是一种较理想的镇痛药物。

主题词麻醉和镇痛舒芬太尼/治疗应用芬太尼/治疗应用胆囊切除术，腹腔镜对比研究

全麻苏醒期躁动(Emergence agitation ，EA)具体表现为血压增高、心率增快以及烦躁不安，部分可导致窒息、心脑血管意外甚至死亡的发生[1，2]。舒芬太尼是芬太尼均属于纯μ受体激动剂，但在受体亲和力、作用效应、脂溶性、药代动力学等方面均有很大差异。本研究通过传统的镇痛药芬太尼与强效、长效镇痛药舒芬太尼的对比观察，分析舒芬太尼在预防和减少患者全麻苏醒期躁动方面的有效性。

资料与方法

1一般资料收集2012年1月至2013年1月我院收治的美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级行腹腔镜胆囊切除手术的患者120例，随机分为对照组(芬太尼组)和观察组(舒芬太尼组)各60例。对照组中男24例，女36例，年龄17～62岁，平均43.1±8.8岁,体重41～98kg，平均61.3±9.3kg；观察组中男32例，女28例，年龄18～61岁，平均45.1±7.4岁,体重43～99kg，平均60.5±8.2kg。两组性别、年龄、体重等一般资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

2麻醉方法两组患者于术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那纳100mg。入室后开放静脉通路，行左桡动脉穿刺置管。

麻醉诱导：两组依次于插管前5min静注咪达唑仑0.05mg/kg、插管前2min静注维库溴铵0.1mg/kg、插管前1min静注丙泊酚2mg/kg。于插管前3min观察组静注舒芬太尼0.4μg/kg，对照组静注芬太尼4μg/kg。在4个成串刺激监测到1个颤搐以下，且BIS值<60时行气管内插管。气管插管后麻醉机行机械控制呼吸，使PETCO2控制在4.8～6.0kPa。

麻醉维持：芬太尼2.0μg/(kg·h)或舒芬太尼0.2μg/(kg·h)泵注， 切下胆囊时停用；间断静注维库溴铵0.05～0.1mg/kg，维持TOF在4个颤搐以下，手术结束前30min停用；静脉泵注丙泊酚4～10mg/(kg·h)，维持BIS值在40～60，缝皮前停用。术毕给予新斯的明拮抗肌松，BIS值>85、TOF的比率>90%后拔除气管导管。

3评价指标监测插管期间血流动力学变化情况，记录麻醉诱导前(T1)、气管插管前即刻(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1min(T4)、插管后3min (T5)、拔管后5min(T6)的平均动脉压(MAP)和HR。记录麻醉时间、手术时间、苏醒时间及拔管时间；③患者在手术间及PACU中躁动的发生情况(躁动程度分为0～3级)。

结果

1两组插管期间血流动力学变化情况两组患者T1、T2、T5、T6时MAP和HR比较均无显著性差异(P>0.05)；T3、T4时MAP分别为10.2±2.6，10.3±2.1vs11.9±2.4，11.6±2.1； HR分别为80.2±15.7，80.2±15.7vs85.2±13.2，85.2±14.9，两组间比较有显著性差异(P<0.05)。

2两组苏醒与拔管时间比较见表1。观察组苏醒与拔管时间与对照组相比明显缩短 (P<0.05)。

表1　两组患者苏醒及拔管情况对比分析±s)

注：与对照组比较，*P>0.05，△P<0.05

3两组躁动情况比较见表2。观察组躁动发生率为16.7%，对照组为38.3%。观察组躁动发生率明显低于对照组 (P<0.05)。

表2　 两组患者躁动情况对比分析±s)

注：*与对照组比较，P<0.05

讨论

全麻苏醒期躁动的发生机制目前尚未完全明确，可能与全麻药物对中枢神经系统产生的抑制有关。麻醉复苏后，患者意识虽大部分已恢复，但大脑皮层和上行网状激活系统高级中枢的功能仍未全部复原，认知功能障碍，在外界不良刺激影响下引起躁动。因此术后切口疼痛、高碳酸血症、低氧血症、尿管和气管导管的刺激等是诱发躁动的最常见原因[3,4]。相对于传统手术，腹腔镜胆囊切除术(LC)具有诸多优势，而在临床上应用日趋增多。但由于LC需要在全身麻醉和CO2气腹的状态下来完成，对人体呼吸、循环和消化都带来极大的影响，患者发生全麻苏醒期躁动的机率也相应增加[5]。LC术后仍有部分患者出现疼痛，这可能与气腹后残留的CO2气体转变成为碳酸，刺激腹膜，加重了腹膜炎症反应有关。这类疼痛(非切口)约有30%在术后需要给予阿片类镇痛药治疗，这就使得患者可能出现呼吸抑制、肠蠕动减缓、恶心呕吐等不良反应，而限制了其临床应用[6]。

舒芬太尼是一种人工合成的强效阿片类镇痛药，为芬太尼的衍生物，与芬太尼同属特异性μ受体激动剂，其亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，大约为芬太尼的7～10倍，临床效价约为芬太尼的5～10倍，因而镇痛强度更大，作用持续时间更长，同时与芬太尼相比，舒芬太尼还具有血流动力学较稳定、呼吸抑制作用较轻、安全范围较宽等特点[7,8]。

本研究结果显示:观察组患者腹腔镜手术后躁动发生率从38.3%降到16.7%，躁动明显减轻，差异具有统计学意义，证明舒芬太尼对腹腔镜手术后患者的全麻苏醒期躁动有较好的预防和减轻作用。气管插管后观察组患者在T3、T4时刻MAP和HR的变化较对照组显著，证明舒芬太尼在全麻诱导中能更好地抑制由于气管插管引所起的心血管反应；同时观察组患者的苏醒及拔管时间较对照组明显缩短，差异具统计学意义，与舒芬太尼半衰期短、蓄积少、镇痛时间长等药代动力学特点有关[9,10]。

综上所述，舒芬太尼由于其独特的药理特点，能有效地降低患者全麻苏醒期躁动的发生率及程度，抑制气管插管引起的心血管反应，缩短患者苏醒及拔管时间，具有较强的镇痛作用和较少的副作用，是一种较为理想的镇痛药物。

参考文献

[1] 牛江涛,高昌俊,孙绪德. 地佐辛在预防全麻苏醒期躁动的临床效果观察[J].中华全科医学,2013,6(3):359.

[2]钟宝琳,李优春,黄桂明.成人全麻苏醒期躁动相关因素回顾性分析[J].现代预防医学,2012,11(5):2858-2859.

[3]Fechner J.The impact of intra-operative sufentanil dosing on post-operative pain, hyperalgesia and morphine consumption after cardiac surgery[J].Eur J Pain, 2013,17(4):562-570.

[4] 陈易,俞一瑾,倪新莉. 术后恢复质量量表分析全麻苏醒期躁动的预警指标[J].临床麻醉学杂志,2013,16(8):782-784.

[5] Xu B.The toxic effect of opioid analgesics on human sperm motility in vitro[J].Drug Chem Toxicol, 2013,36(2):205-208.

[6] Orban JC.The practice of therapeutic hypothermia after cardiac arrest in France: a national survey[J].PLoS One,2012,7(9):452-464.

[7] Borglum J.Ultrasound-guided single-penetration dual-injection block for leg and foot surgery: A Prospective, randomized, double-blind study[J].Reg Anesth Pain Med, 2014, 39(1):18-25.

[8] Bataille A.Ultrasonographic evaluation of gastric content during labour under epidural analgesia: a prospective cohort study[J].Br J Anaesth,2014,13(5):41-45.

[9] 薄惠龙,顾 琴.右美托咪定对预防老年患者全麻苏醒期躁动的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2013,10(4):1029-1030.

[10]尹加林,张 勇,王晓亮,等.不同剂量的舒芬太尼在老年患者全麻气管插管中对血流动力学的影响[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(24)：8331-8333.

(收稿：2015-03-30)

Contrast study of different analgesic drugs for the prevention of agitation of laparoscopic patients during recovery from general anesthesia before operation completed

Department of Anesthesiology Yan’an People’s Hospitais,Shaanxi Province

(Yan’an 716000 )LiHaiyingLiShiduo

ABSTRACTObjective ：To investigate the effect of different analgesic drugs for the prevention of agitation of laparoscopic patients during recovery from general anesthesia.Methods：120 patients underwent laparoscopic cholecystectomy operation were randomly divided into control group and observation group, 60 cases in each.Sufentanil in the observation group was used for the induction and maintenance of anesthesia ，and fentanyl in the control group used.Sufentanil in the observe group was used for the induction and maintenance of anesthesia ，and fentanyl in the control group used. Hemodynamic changes, awakening and extubation time ， the incidence and degree of postoperative agitation during intubation between the two groups were compared.Results ：After tracheal intubation, MAP and HR in the observation group in T3, T4 were significantly changed compared with the control group,and the difference had statistical significance .The awakening and extubation time in the observation group were significantly shorter than that in the control group, and the differences had statistical significance.The incidence of postoperative agitation reduced from 38.3% to 16.7%, and the difference was statistically significant .Conclusion： Sufentanil can effectively inhibit the cardiovascular responses to tracheal intubation, shorten recovery and extubation time of patients, reduce the incidence and degree of agitation in patients during anesthesia recovery period, so it is an ideal analgesic drugs.

KEY WORDSAnesthesia and analgesiaSufentanil/therapeutic useFentanyl/therapeutic useCholecystectomy,laparoscopicComparative study

【中图分类号】R657.4

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.033