创伤性肝破裂59例手术治疗效果及预后分析

2016-06-03云南省迪庆州德钦县人民医院外科德钦674400和学光

陕西医学杂志 2016年1期

云南省迪庆州德钦县人民医院外科(德钦674400)　和学光

云南省迪庆州德钦县人民医院外科(德钦674400)和学光

摘要目的：探讨手术治疗创伤性肝破裂的临床效果及预后影响因素。方法：对59例创伤性肝破裂患者进行手术治疗，并分析患者手术时间、术中出血量、恢复饮食时间、住院时间、并发症发生率及肝脏损伤分级对预后的影响。结果：治愈55例,治愈率为 93.22%，死亡4例,均是肝脏损伤分级高的患者。患者手术时间、住院时间、恢复饮食时间、出血量、并发症发生率与肝脏损伤分级有显著性关系(P<0.05)；患者出血量、接受救治时间、肝破裂损伤级别是引发并发症的高危因素(P<0.05)。结论：创伤性肝破裂病情危急，选择正确的急诊手术方法快速实施手术是治疗成功的关键，能够有效降低手术时间短，并发症少，预后好，病死率低。

主题词肝破裂/外科学创伤和损伤预后

随着建筑业及交通的发展，事故引发的创伤性肝破裂患者逐年增长。由于肝脏血运丰富，易发生胆汁泄漏或腹腔内出血，发生失血性休克，最终导致严重的胆汁性腹膜炎和继发感染，病情严重，处理难度较大。该病死亡率约为15%，合并其他脏器损伤时则达到70%的死亡率。在创伤性肝破裂患者的治疗中，急诊手术一直是肝脏损伤的血流动力学受损患者的标准治疗方法[1]，手术成功率比较高。本研究分析了手术治疗创伤性肝破裂患者的临床疗效及预后，现分析报告如下。

资料与方法

1一般资料我院于2012年1月至2015年1月收治创伤性肝破裂患者59例，其中男47例, 女12 例,年龄15～74岁,平均36.65±17.38岁。均经腹部超声确认肝脏破裂且外伤后急诊入院急症科。受伤时间：18min至12h。所有患者行B超或CT等影像学确诊后，均有不同程度的肝脏破裂伤及腹腔积液，并发失血性休克或凝血功能障碍。受伤原因：高空坠落伤10例，车祸伤35例，挤压伤2例，打击伤3例，利器伤7例，滑倒跌伤2例。受伤部位：单纯肝左叶伤16例，单纯肝右叶伤32例，左右叶同时受伤11例。受伤类型：开放性创伤18例，闭合性创伤41例。并发症：肋骨骨折25例，脊柱及骨盆骨折13例，四肢骨折3例，血气胸、湿肺17例，肾挫伤11例，颅脑损伤5例，脾破裂5例，胸部外伤12例，胃肠破裂9例。肝损伤参照AAST法将患者肝损伤程度分级[2]：Ⅱ级14例,Ⅲ级19例, Ⅳ级15例,Ⅴ级8例，Ⅵ级3例。

2治疗方法

2.1术前准备：监测心率、血压等生命体征，血液动力学是否稳定，心电监护，必要时吸氧，给予气管插管，保持呼吸畅通，禁食、胃肠减压，留置导尿。加强护理，防止腹部用力增大腹压产生的腹腔突发大出血，防止下肢静脉血栓褥疮和的生成。

2.2体液复苏：由于下腔静脉损伤可能影响血液回流，取上腔静脉建立至少两条有效通道，同时迅速给予补液以保证重要脏器血供，补充血容量，同时进行止血，应用抗生素预防感染。若影像学显示腹腔出血增多、肝脏病变扩大、腹膜炎加重或者发现有其他腹部脏器合并伤，循环不稳定，脉搏增快，血压下降，提示有腹腔内血管损伤，马上实施手术。

2.3手术方法[3]：局麻后将5FCobra导管置于腹腔干动脉穿刺，造影确定肝动脉损伤的程度及部位。经上腹部正中切口或胸腹联合切口，进一步暴露肝的膈面或后面，行剖腹探查，填塞压迫出血点，切断肝圆韧带和镰状韧带,阻止肝十二指肠韧带，控制出血，清除腹腔内的积血，快速处理肝脏创面。直接对肝脏浅表的断裂血管进行修补、钳夹、结扎或缝合。穿透性肝脏损伤扩大伤口，结扎破裂的血管或胆管。不规则性切除、切除失活的坏死碎片和肝组织、规则性切除或肝段切除。选择左或右损伤的肝动脉进行结扎，或用纱布填塞于广泛肝实质肝破裂处与膈顶之间,术后10 d左右取出，或用两张Mesh网缝合包裹破裂的肝脏，肝右叶的包裹术为将胆囊切除。若创面出血不止，沿肝脏两缘垂直褥式缝合，在伤口的内部填充带蒂大网膜。腔静脉、门静脉和肝静脉损伤后易并发空气栓塞,阻断入肝血流或全肝血流，缝合修补肝静脉或下腔静脉上的裂口。术后留置多孔橡胶管将渗出的血液和胆汁引流。术中仔细探查其他脏器，处理合并伤，严密监测生命体征和引流管情况。

2.4手术原则[4]：手术根据避重就轻原则，尽量采取缝合修补不做肝切除，尽量肝部分切除不做肝叶切除；填塞物首选带蒂大网膜；用肝动脉结扎针对不能耐受肝切除及缝合困难者；避免损害胆囊及健侧肝脏选择左或右肝动脉。对于1～2级肝破裂，采用单纯缝合止血即可；对于Ⅲ级肝破裂，部分可行清创缝合，结扎破损的血管胆管达到止血、防止形成血肿或胆瘘，填入一带蒂的大网膜或明胶海绵，肝创VI以褥式缝合，缝合时切忌遗留死腔。肝实质损伤严重，充分暴露对肝断面所有管道断端进行结扎，行清创性肝切除，喷涂生物蛋白胶进行止血，肝静脉、门静脉损伤行静脉修补。应用填压能够快速有效止血，稳定血流动力，减少或阻止死亡三联征的发生。行胆总管切开避免胆道压力过高，T管引流减压。手术结果要达到确切止血，彻底清创，清除肝脏失活组织,保护未受损的肝实质和维持肝脏功能完整，快速、彻底、有效的缝合修复, 胆管结扎消除胆汁溢漏，建立腹腔通畅引流，同时治疗合并伤[5]。

2.5手术方式：清创性肝脏切除术、大血管缝合修补术8例，肝固有动脉结扎术10例，压迫止血加修补缝合术9例，清创性肝切除术9例，单纯肝缝合修补术18例，结扎胆管、肝血管加缝合修补术5例。

3观察指标观察所有患者的平均手术时间、出血量、恢复饮食时间、住院时间、抢救成功率等情况。比较肠粘连、肺部感染等并发症发生率与AAST肝脏损伤分级关系。

4统计学处理所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01 为有极显著性差异。

结果

1肝脏损伤不同分级患者术中、术后情况比较见表1。患者手术时间、出血量、恢复饮食时间、住院时间与AAST肝脏损伤分级显著相关(P<0.05)。

2肝脏损伤不同分级患者的临床疗效比较见表2。术后并发症20例，占33.89%；主要为肠粘连(9例)和肺部感染(11例)。并发症发生率、治疗成功率、病死率与AAST肝脏损伤分级显著相关(P<0.05)。

3患者预后相关因素分析见表3。患者治愈55例,治愈成功率为 93.22%；死亡4例均是肝脏损伤分级高的患者，为不受控制的出血性休克和危重伤；患者肝破裂损伤级别、出血量、接受手术治疗时间是引发并发症的高危因素(P<0.05)。

表1　肝脏损伤不同分级患者术中、

表2　肝脏损伤不同分级患者的临床疗效比较[n(%)]

表3　患者预后相关因素分析

讨论

创伤性肝破裂是临床常见的急腹症，发病急，病情复杂，并发症高，预后差，病死率高。及时治疗是提升临床治疗质量，减少病死率的关键因素。随着医学科技的迅速发展，肝脏损伤的诊断和治疗有了巨大的进步。开放性肝脏破裂者结合其受伤区域进行综合判断。闭合性损伤无法结合体征判断损伤情况，应进行腹腔穿刺获得准确的数据及资料。只要肝脏损伤患者的血流动力学稳定，采取非手术治疗可以不考虑肝脏的损伤分级，非手术治疗是安全有效的，总体非手术成功率约为88.2%。钝性肝脏损伤且血流动力学稳定的治疗标准为非手术治疗[6]。

当今根据肝脏损伤的分级来进行手术治疗，I～Ⅲ级趋向于保守治疗，Ⅳ～Ⅵ级肝脏损伤患者进行手术治疗，患者非手术治疗中转手术治疗的患者的肝脏损伤级别都较高，或者同时合并腹内多个器官损伤。剖腹探查术的适应证为患者的血流动力学不稳定、腹腔内进行性和活动性大出血、腹腔内其他脏器合并损伤、肝脏Ⅳ～Ⅵ级损伤，保守治疗的病死率则高达52%。必须及早手术治疗，才能有效地降低病死率。入院时处于休克状态，初期补液无反应常提示存在致命性损伤，应紧急行左侧开胸后，将降主动脉阻断，或者采用胸主动脉气囊阻断，进行复苏，快速输入2L林格氏液后休克没改善,应迅速手术[2]。

在进行急诊剖腹探查术时，手术方式要快捷、简便，能够进一步控制病情恶化，先行处理损伤的威胁生命的重要脏器，控制住出血和肠瘘，纠正低温、酸中毒和创伤性凝血病，使患者的生理状态恢复正常，然后到手术室进行再次的完整分期手术，即损伤控制手术，不盲目扩大手术范围，或者先采用简单手术控制出血等损伤，即患者在伤后至出现三联征之前的“黄金一小时”，以最为简单的方法、最快的速度控制出血、处理创伤、关闭腹腔、结束手术，能够缓解病情，赢得时间纠正三联征[7]。肝切除术包括肝段清创术、不规则性切除、切除失活的肝组织、肝叶部分切除，再进行填塞止血、修补等手术。如果患者血流动力学稳定，但是CT检查发现腹腔积液增加时，可以利用腹腔镜手术，吸引、引流、修补肝脏损伤表面组织。

手术治疗创伤性肝破裂的最终目的是成功救治病人，选择最佳手术治疗方式能够在最短时间内降低患者出血，为抢救成功提供强有力的支持。其手术时间、住院时间、恢复饮食时间能够明显缩短，止血迅速有效，操作简便、安全，不加重原发病，对正常肝组织功能影响小，术后恢复快。本研究采用的5种手术治疗方式中单纯肝缝和修补术18例，清创性肝切除术9例，肝周围固有动脉结扎术10例，压迫止血加修补缝合术9例，胆管、肝血管结扎加缝合修补术5例，肝脏切除术并大血管缝合修补术8例，手术治疗59例创伤性肝破裂患者，55例治愈，4例死亡，治疗成功率为93.22%，4例患者死亡的主要原因为失血性休克及严重合并伤。患者平均手术时间、出血量、恢复饮食时间、住院时间与AAST肝脏损伤分级有显著关系。术后并并发症发生率、治疗成功率、病死率与AAST肝脏损伤分级有显著关系。肝破裂伤后在1 h内及时抢救处理具有极其重要的意义，称为黄金一小时，死亡的风险随着腹内出血的时间的延长而增加，每延长3 min就增加l%[8]。伤后及时的救治尤为重要，并且给足量抗生素、尽早使用，以预防伤口感染。外伤性肝破裂的预后影响因素较多，肝破裂术后并发症较多，本研究中并发症发生率为33.89%，患者肝破裂损伤级别、出血量、受伤至接受手术治疗时间是引发并发症的高危因素。研究认为：损伤程度越严重、出血量越大，并发

症和死亡的几率也就越大。

总之，治疗外伤性肝破裂的患者，全面考虑肝脏损伤程度、损伤部位、损伤原因等，选择科学合理的手术方式，争分夺秒进行手术，提高治愈率，降低病死率。

参考文献

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(收稿：2015-05-20)