阿替普酶溶栓与直接经皮冠状动脉介入术治疗老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的疗效及安全性对比

李　健　李雪华　刘亚丽　苗婷婷

(沈阳军区总医院，辽宁　沈阳　110021)



阿替普酶溶栓与直接经皮冠状动脉介入术治疗老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的疗效及安全性对比

李健李雪华刘亚丽苗婷婷1

(沈阳军区总医院，辽宁沈阳110021)

〔摘要〕目的探讨阿替普酶(rTPA)溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对老年急性心肌梗死(AMI)患者进行再灌注治疗近远期疗效及临床安全性。方法前瞻性观察及随访2011年11月到2012年11月间共收治的年龄≥65岁的老年AMI患者182例的临床资料，随机将患者分为rTPA溶栓组和直接PCI组，分别比对两组梗死相关动脉(IRA)再通率，观察住院期间的出血情况及30 d病死率和左室射血分数(LVEF)等主要终点事件，随访半年和1年的LVEF和病死率进行比较。结果直接PCI组IRA再通率及30 d LVEF水平较rTPA溶栓组高( P<0.05)；住院期间1型出血率及30 d病死率rTPA溶栓组较直接PCI组高(P<0.05)；随访6个月LVEF水平急诊PCI组较rTPA溶栓组高(P<0.05)；住院期间2型以上级别出血率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；6个月及12个月的病死率比较和12个月的LVEF水平比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论新型特异性溶栓剂rTPA早期治疗的IRA再通率较直接PCI组低，但其安全性及中远期获益与直接PCI术无差异。

〔关键词〕急性心肌梗死；溶栓；经皮冠状动脉介入治疗

在急性心肌梗死(AMI)患者中，65岁以上患者占56%〔1〕，如不尽早开通梗死相关动脉(IRA)、挽救濒临死心肌，患者院内死亡率较非老年患者增加9倍。目前常用的再灌注治疗方法主要有直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶栓治疗，但静脉溶栓由于部分患者随年龄的增高颅内出血风险增加，因此临床医生不愿意给有适应证的老年患者选择溶栓治疗。本研究旨在对比分析rTPA溶栓和直接PCI术治疗的老年AMI患者的临床疗效、安全性及远期获益。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2012年1月入住我院年龄≥65岁AMI患者182例，所有患者均符合美国心脏病学会和世界心脏联盟制定的临床诊断标准〔2〕入选标准：①严重胸闷、胸痛，持续时间>30 min，2个或2个以上相邻导联ST 段抬高，肢体导联> 0.1 mV，胸导联> 0.2 mV。②发病12 h内入院者。③患者意识清楚。④无溶栓或PCI禁忌证者。⑤所有患者均签署知情同意书。排除标准：①心源性休克患者。②有严重的肝肾衰竭者。③恶性肿瘤患者。将满足上述条件患者按处理方法随机分为rTPA溶栓组和直接PCI组，两组患者年龄、性别、基本疾病等指标比较无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

1.2方法

1.2.1处理方法两组入院后，常规行导联心电图记录和血常规，心肌酶，出、凝血时间，检查确诊后，立即进行再灌注前常规处理。术后两组均在再灌注治疗结束后8 h给予低分子肝素治疗，每12 h腹壁皮下注射100 U/kg，连续给药3 d；阿司匹林300 mg/d，连续12 w，持续氯吡格雷75 mg/d口服。视情况部分病例加用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)类药物、钙拮抗剂、硝酸酯类药物等。直接PCI组术前常规进行皮肤准备，给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg口服，建立两路静脉通路后迅速送入导管室。rTPA溶栓组患者入院后立即给予溶栓治疗，rTPA(0.6～0.9)mg/kg，其中10%在5 min内静推，剩余90%在1 h 内静脉滴注。

表1AMI患者临床资料〔n(%)〕

组别n性别男女既往史心绞痛高血压糖尿病年龄(x±s,岁)直接PCI组9454(57.4)40(42.6)52(55.3)80(85.1)34(36.2)67.18±5.64rTPA溶栓组8852(59.1)36(40.9)46(52.3)78(88.6)30(34.1)65.41±6.51

1.2.2观察指标分别对rTPA溶栓组和直接PCI 组患者IRA再通率，住院期间的出血情况及30 d病死率和LVEF及随访半年和1年的LVEF和病死率进行比较分析。其中IRA 开通的标准〔3〕：①患者胸闷、胸痛症状明显改善，最高ST 段抬高导联在溶栓后回落超过50%；②患者行冠状动脉造影显示梗死动脉血管的TIMI 血流分级为3 级。出血评定标准采用RABC出血评定标准〔4〕。LVEF 水平采用超声心电仪进行检测。

1.3统计学方法运用SPSS16.0软件行χ2、T检验，且当理论频数T<1时，采用Fisher确切概率法。

2结果

2.1近期疗效及安全性分析直接PCI组患者IRA达到TIMI 3级89例高于rTPA溶栓组再通72例差异显著(P<0.05)；直接PCI组患者和rTPA溶栓组患者的死亡例数分别为2例(2.1%)和8例(9.1%)，直接PCI 组明显低于rTPA溶栓组(P<0.05)；30 d后行心脏彩超示直接PCI组患者和rTPA溶栓组患者的LVEF分别为(64.15±8.9) %和(52.43±7.5) %，直接PCI组明显高于rTPA溶栓组(P<0.05)。1型出血直接PCI组〔21例(22.3 %)〕明显低于rTPA溶栓组〔38例(43.2 %)，P<0.05〕；2型、3型、4型、5型出血直接PCI组3例〔(3.2%)、2例(2.1%)、0例(%)、0例(%)〕与rTPA溶栓组无显著差异〔4例(4.5 %)、3例(3.4%)、0例(%)、1例(1.1%)，P>0.05〕。

2.2随访6个月及12个月中远期患者获益比较随访6个月时，行心脏彩超示直接PCI组患者和rTPA溶栓组患者的LVEF分别为(58.21 ±7.6) %和(51.33 ± 8.2) %，直接PCI 组略高于rTPA溶栓组(P<0.05)。半年内，心脏全因死亡两组均2例，PCI组患者复合终点死亡3例，rTPA患者复合终点死亡2例，心脏全因死亡与复合终点死亡两组差异均无统计学意义(P>0.05)。随访至12个月时，行心脏彩超示直接PCI组患者和rTPA溶栓组患者的LVEF分别为(52.11 ±4.3) %和(50.92 ± 5.2) %，两组无差异(P>0.05)。直接PCI组心脏全因死亡3例，复合终点死亡4例；rTPA溶栓组患者心脏全因死亡5例，复合终点死亡3例；两组心脏全因死亡与复合终点死亡差异均无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

虽然本文结果显示直接PCI 术的再通率较rTPA静脉溶栓组高，但是静脉溶栓治疗却更简单、易行，是那些没有条件或不能迅速施行直接PCI术患者的另一个再灌注措施选择。且在本研究中发现，溶栓越早，再通率越高，发病3 h内进行溶栓的患者其溶栓成功率大于90%；这也与近期的研究结果一致〔1〕由此可见，越早行rTPA静脉溶栓临床再通率越高，患者获益越大。本文结果显示PCI组可有效降低30 d内的病死率，但在6个月及12个月时，此获益明显减少，与rTPA静脉溶栓获益相似。本文考虑rTPA溶栓患者血流可以恢复到TIMI 3 级的仅占所有溶栓成功患者的50%～60%其开通IRA的血流不及直接PCI可以恢复到正常血流。溶栓治疗成功，由于血管狭窄依然存在，所以其心肌坏死面积大于直接PCI组。但是老年人的心功能情况受到多方面因素的影响，如术后的再灌注损伤，服药依从性，患者体质、生活习惯等。并且老年患者的病情复杂，冠状动脉病变广泛、严重，侧支循环丰富，局限性小灶梗死多见〔5〕；且有一些研究证明〔6〕实施PCI术的患者6个月后再狭窄发生率高达20%～50%，所以在随访至6个月时，两组LVEF均有下降，PCI组患者的优势不再明显；而当随访至12个月时，PCI组患者的优势已不再存在。所以PCI术虽短期疗效明显，但其远期效果并不如预期〔7〕。

本文结果显示rTPA溶栓患者1型出血虽较PCI组高，但其安全性不受影响。

虽然近年来直接PCI术已成为AMI再灌注治疗的首选方法，但由于直接PCI 需要技术和条件，我国能够开展直接PCI 的医院并不普遍，而溶栓治疗快速、简便、经济、易行。尤其在各种原因使就诊到血管开通时间延长导致获益降低时，静脉溶栓仍然是好的选择〔8〕。传统观点认为老年患者因溶栓治疗风险较高不宜进行，但随着社会的发展，药物的改良，溶栓适应证不断扩大，年龄已不再是制约溶栓治疗的主要因素〔9〕，新型特异性溶栓剂rTPA，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响小，且半衰期短，无抗原性，因此具有较高的安全性。因此在临床医疗实践中，在正确评估的前提下，对老年AMI患者实施个体化的溶栓再灌注治疗其中远期获益及安全性均较直接PCI术相似。

4参考文献

1丁文惠.老年急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注治疗的选择〔J〕.中国心血管杂志，2012；17(3)：164-6.

2中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2001；29(12)：710-25.

3籍振国，韩建妙，刘刚，等.经皮冠状动脉支架置入术中给予腺苷对缺血再灌注损伤的影响〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2007；11(51)：10399-403.

4李世英，柳景华.欧美出血学术研究会( BARC) 关于出血的统一定义〔J〕.中国介入心脏病学杂志，2012；20(4)：231-4.

5谭志学.延迟增强心脏磁共振成像有效评诊断与评估心肌梗死〔J〕.磁共振成像，2010；1(2)：158-61.

6张全彬，敖宁建，等.药物涂层支架及其存在问题〔J〕.临床心血管病杂志，2011；27(6)：126-8.

7曹恂，胡文辉，李辉，等.阿替普酶治疗老年急性心肌梗死疗效观察〔J〕.中国医药，2012；10(7)：116-8.

8Koga M，Toyoda K，Nakashima FR，etal.Carotid duplex uhrasonogra-phy earl predict outcome of intravenous aheplase therapy for hyper-acute stroke〔J〕.Stroke Cerebrovasc Dis，2011；20(1)：24-9.

9Herrmann JL，Abarbanell AM，Weil BR，etal.Cell-based therapy for ischemic heart disease，a clinical update〔J〕. Ann Thorac，2009；73(12)：82.

〔2014-12-09修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

〔中图分类号〕R543.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1845-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.025

通讯作者：刘亚丽(1959-)，女，副主任护师，主要从事心血管疾病研究。

基金项目：国家教育部养老机构护理人员分层次培训体系研究(10YJA880175)

1中国人民解放军第463医院

第一作者：李健(1982-)，女，硕士，主管护师，主要从事心血管疾病研究。