干预前后焦作市第二人民医院用药合理性分析及降低药占比成效初探

亢卫华，崔李平，李继泉

(1.焦作市第二人民医院药学部，河南 焦作　454001； 2.解放军第91中心医院普胸科，河南 焦作　454001)



干预前后焦作市第二人民医院用药合理性分析及降低药占比成效初探

亢卫华1*，崔李平1，李继泉2

(1.焦作市第二人民医院药学部，河南 焦作454001； 2.解放军第91中心医院普胸科，河南 焦作454001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.037

摘要目的：了解干预前后焦作市第二人民医院(以下简称“我院”)用药合理性情况，探讨实施干预后降低药占比的成效。方法：对我院2013年(干预前)和2014年(干预后)的归档病历中导致药占比偏高的不合理用药问题进行回顾性分析并进一步制定干预措施。结果：干预后，超剂量用药、超浓度用药、无适应证用药、未首选国家基本药物、超疗程用药、联合用药不适宜等问题比干预前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。但干预后选药档次偏高问题与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：我院对不合理用药问题实施的干预措施可促使药占比进一步降低，提高合理用药水平。

关键词药占比； 降低； 干预； 合理用药

药占比是指药品收入占医疗收入的比例，是关系患者医疗负担的重要指标[1]。为进一步降低药占比，焦作市第二人民医院(以下简称“我院”)成立了由医务处组织的质控小组，制定了一系列针对不合理用药的干预措施。现对干预前后我院用药合理性情况进行统计分析，探讨实施干预后降低药占比的成效。

1资料与方法

1.1资料来源

利用我院医院信息管理系统，将2013年和2014年每月药占比超过我院规定比例5个百分点的科室列表统计，每个科室每月随机抽查15份病历。其中，2013年(干预前)共抽查3 100份病历，2014年(干预后)共抽查2 100份病历。

1.2方法

根据《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010版)、《中药注射剂的临床使用基本原则》、药品说明书、《国家基本药物目录》《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)及相关指南等，采用Excel软件，对抽查病历的用药情况进行评价与分析，项目包括超剂量用药、超浓度用药、无适应证用药、未首选国家基本药物、超疗程用药、选药档次偏高及联合用药不适宜等。

1.3干预措施

(1)加强对当前病历的审核，如发现不合理用药问题，立即与临床医师沟通，改正不合理情况。(2)每月对上月归档病历进行点评，并记录不合理问题，制成“整改反馈跟踪表”，每月与临床科室主任进行交流。跟踪过程中，发现有不合理用药问题而未改正的，上报医院经管办，给予经济处罚。(3)对不合理用药有争议的问题，由医务处组织临床医师和临床药师进行讨论，并在相关指南或循证医学的支持下，最终达成共识，改善不合理用药情况。

1.4统计学方法

对干预前后的不合理用药病历进行统计分析，采用SPSS 16.0统计学软件建立数据库，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

干预前的3 100例患者中，630例存在不合理用药情况；干预后的2 100例患者中，212例存在不合理用药情况。干预前后导致药占比偏高的不合理用药情况见表1。

表1　干预前后医嘱不合理用药分布

注：与干预前比较，*P<0.05

Note：vs. before intervention,*P<0.05

3讨论

3.1超剂量用药

药物剂量与临床疗效紧密相关。用药剂量不足时，血药浓度过低，不能达到治疗效果。但用药剂量过大时，可能对患者造成伤害[2]。李廷谦[3]分析了39例因不正确使用中药注射剂导致死亡的病例，结果显示，11例(占28%)属于用药剂量大或药液浓度高。《中药注射剂的临床使用基本原则》指出，使用中药注射液时应按照说明书推荐剂量，不超剂量给药[4]。我院存在使用中药注射液时超出其说明书推荐剂量的情况，如：单次使用注射用丹参0.8 g，而其说明书中规定为0.4 g；临床上常给予红花注射液30 ml，而其说明书中规定为5～20 ml。另外，质子泵抑制剂也存在超剂量使用问题，如：严重肝功能不全患者给予注射用泮托拉唑80 mg/d，建议减量至40 mg/d。临床药师将每科存在的超剂量用药问题归类总结，并反馈给临床医师，要求临床医师严格按照《中药注射剂的临床使用基本原则》和中药说明书等用药。任何说明书外的用法与用量均应有合理的治疗学逻辑、厚实的临床经验和密切的疗效作支持，有条件的还应提供循证医学证据[5]。对于儿童、老年及肝肾功能不全等特殊人群，可根据临床检验报告结果，调整药物剂量。与干预前比较，干预后超剂量用药的发生率降低了1.86%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2超浓度用药

药物进入人体后，如血药浓度过高，超过治疗窗浓度范围即可引起毒性反应，危害患者的健康[6-7]。且注射剂浓度与微粒数成正比，微粒数随浓度而变化。若浓度过高，则微粒数增加，易导致药品不良反应[8]。我院存在超浓度用药问题，如：银杏达莫注射液1次25 ml常加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，而其说明书规定为1次10～25 ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液500 ml中；长春西汀注射液60 mg加入0.9%氯化钠注射液500 ml中，其质量浓度为0.12 mg/ml，而其说明书规定不得超过0.06 mg/ml，否则有溶血可能。与干预前比较，干预后超浓度用药的发生率降低了2.25%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3无适应证用药

医师在制订治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病因、病情、临床诊断相符合。无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是滥用药物。我院存在无适应证用药问题，如：仅诊断为垂体腺瘤，处方开具大株红景天注射液，其功能为活血化瘀，对垂体腺瘤无效；为一般情况可、电解质水平均在正常范围内的患者开具钠钾镁钙葡萄糖注射液，其主要用于补充水分与维持体内电解质平衡，不以补充能量为目的，属于无适应证用药。对于无适应证用药问题，临床药师和临床科室主任组织讨论，对于无相关指南或文献支持的无适应证用药划分为不合理用药，如再发生，直接给予经济处罚。与干预前比较，干预后无适应证用药的发生率降低了2.63%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4未首选国家基本药物

《国家基本药物目录》的药物遴选引入了药物经济学评价方法，其目的是最大限度地满足和保证公众的用药需求及合理用药，从而降低医药费用，使国家有限的医药卫生资源得到有效利用。我院国家基本药物销售金额占药品总销售金额的18%～21%，未达到25%～30%的要求。常见问题有：我院质子泵抑制剂注射剂有奥美拉唑(国家基本药物，37.98元/支)、兰索拉唑(非国家基本药物，106.98元/支)、泮托拉唑(非国家基本药物，40.14元/支)，而我院用于预防应激性消化性溃疡时，多选用兰索拉唑；钾离子补充剂有10%氯化钾注射液(国家基本药物，0.40元/支)、门冬氨酸钾注射液(非国家基本药物，58.99元/支)、门冬氨酸钾镁注射液(非国家基本药物，13.39元/支)，而我院用于钾离子补充时，多选用门冬氨酸钾注射液或门冬氨酸钾镁注射液。与干预前比较，干预后我院国家基本药物销售金额占药品总销售金额的比例达25%～30%，未使用国家基本药物的发生率降低了0.93%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.5超疗程用药

超疗程用药时，有些药物在体内蓄积到一定的剂量后就会对人体产生毒副作用或药物依赖性，对患者的健康造成损害[9]。震惊中外的“马兜铃事件”就是长期用药造成的[10]。我院存在的超疗程用药问题，如：注射用血栓通给药28 d，其说明书规定连续用药不得超过15 d；注射用川芎嗪120 mg、给药20 d，其说明书规定10～15 d为1个疗程。另外，Ⅰ类切口手术围术期预防性用药时间过长，如：行“关节镜检+半月板成形术”患者，预防性给予头孢呋辛8 d。《抗菌药物临床应用指导原则》指出，接受Ⅰ类切口手术患者，总预防性用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h[11]。临床药师将存在的超疗程用药问题归类总结，并反馈给临床医师，要求临床医师在治疗过程中严格按照药品说明书规定疗程用药。与干预前比较，干预后超疗程用药的发生率降低了1.08%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.6选药档次偏高

选药档次偏高主要表现在Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物方面。临床药师在按照《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第 84 号)等规定点评病历的过程中，发现有些医师选用限制使用级抗菌药物作为围术期预防性用药。如：内固定取出术给予哌拉西林/他唑巴坦或头孢美唑预防感染；膝关节人工表面假体置换术给予头孢哌酮/舒巴坦预防感染；切开复位内固定术给予阿莫西林/克拉维酸钾预防感染。临床药师每月对Ⅰ类切口手术预防性用药进行点评，将选药档次偏高的问题进行汇总，并反馈给开具医嘱的临床医师。与干预前比较，干预后超疗程用药的发生率降低了0.25%，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3.7联合用药不适宜

联合用药的目的是增强疗效、减轻毒副作用，但当药物联用不适宜时，不仅无法增强疗效，还增加了患者的经济负担和不良反应的发生率，多药配伍使用是导致不良反应的主要原因之一[12-13]。临床医师为了增加疗效，给患者使用多种具有相同药理作用的药物，其实，临床选用其中一种即可。我院联合用药不适宜主要涉及溶栓药、活血化瘀药、保肝药和改善脑细胞代谢类药物等，如：丹红注射液、参芎葡萄糖注射液和注射用血栓通联合用于治疗冠心病；复方甘草酸苷片、注射用还原型谷胱甘肽和注射用门冬氨酸鸟氨酸联合用于治疗肝功能轻度损害。另外，还存在2种非甾体抗炎药联合应用的情况，如行“关节镜下清理术”患者同时使用丙帕他莫和艾瑞昔布。临床药师在干预过程中，将存在联合用药不适宜的问题归类总结，并反馈给临床医师，要求其避免相同作用机制的药物联合应用。与干预前比较，干预后联合用药不适宜的发生率降低了1.23%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.8干预措施的改进与展望

干预后药占比降低，表明我院实施的一系列干预措施效果明显。但我院不合理用药医嘱仍占10.10%，药占比仍有一定的下降空间。在此基础上，借鉴其他医院的经验，我院制定了进一步的干预措施：(1)限量采购，对某些用药量异常增长的品种，采取一定时间内、按一定比例限制该品种采购量的措施，用量超出后不再购进[14]；(2)合理调整药品使用结构，积极推行国家基本药物制度，鼓励科室使用国家基本药物和中药饮片等疗法确切、价格低廉的普通药，减少“新特药”和高价药的使用；(3)临床药师加强药学查房，对药学查房过程中发现的用药问题及时、准确地与各科室医师交流，改正不合理医嘱，从而降低不合理用药比例。我院应进一步加大干预强度，力求临床用药做到安全、有效、经济，以促使我院获得良好的社会效益和长远的经济效益。另外，临床药师也应逐步提高自身的专业素质，为临床医师提供合理的用药建议。

参考文献

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Analysis on Drug Use Rationality and Elementary Effects of Reducing Drug Cost Ratio in Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital Before and After Intervention

KANG Weihua1， CUI Liping1， LI Jiquan2

(1.Dept.of Pharmacy, Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital, Henan Jiaozuo 454001, China; 2.Dept.of General Surgery, PLA 91st Center Hospital, Henan Jiaozuo 454001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the drug use rationality in Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital(hereinafter referred to as “our hospital”) before and after intervention, and to probe into the effects of reducing drug cost ratio after intervention. METHODS: Irrational drug use problems which resulted higher proportion of drug cost ratio during 2013(before intervention)and 2014(after intervention)were analyzed retrospectively, and the further intervention measures were developed. RESULTS: After intervention, problems like over-dose, over-concentration, non-indicated, improper selection of national essential drugs, over-long course, inappropriate combination medication had been improved compared with before intervention, with statistically significant difference(P<0.05); however, there was no significant difference in problems of drug selection for high grade compared with before intervention(P>0.05). CONCLUSIONS: A series of intervention measures for irrational drug use in our hospital can contribute to further reduce the drug cost ratio, and improve level of rational drug use.

KEYWORDSDrug cost ratio; Reduce; Intervention; Rational drug use

(收稿日期：2015-10-20)

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)04-0530-03

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：kwh1986@163.com