“1+1+1”教学模式对高职护生临床决策能力的影响

林旭星

(福建卫生职业技术学院护理系，福建福州350101)



“1+1+1”教学模式对高职护生临床决策能力的影响

林旭星

(福建卫生职业技术学院护理系，福建福州350101)

[摘要]目的:探讨“1+1+1”教学模式对高职护生临床决策能力的影响。方法:将200名护生分成观察组和对照组，观察组采用“1+1+1”教学模式，对照组采用传统的“2+1”教学模式，实施前后分别使用护理临床决策能力测评工具进行测量。结果:实施前，观察组与对照组临床决策能力总分及各维度分值差异无统计学意义(P>0.05)。实施后观察组在临床决策能力总分及发现问题、确定目标、实施决策这3个维度能力与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在决断方案、评价反馈这2个维度能力方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论:“1+1+1”教学模式能提高护生的临床决策能力，但仍存在薄弱环节。

[关键词]“1+1+1”教学模式；高职护生；校企合作；临床决策

护理临床决策是指在护理临床实践过程中做出的专业决策[1]，是新世纪护理专业大学生应具备的核心能力之一[2]。目前国内临床决策的研究对象主要集中在本科生，而《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》明确指出要进一步增加临床大专护士比例[3]。因此，如何提高高职护生临床决策能力，从而保证临床护理质量是当代护理教育的重要课题。本校开设校企合作班，采用“1+1+1”教学模式，以期培养高职护生临床决策能力，取得较好的教学效果。

1资料与方法

1.1研究对象全部为我校2012级高职护生。通过方便抽样法，抽取高职护理专业200名护生为研究对象。其中对照组为普通班级护生共计97名，均为女性，年龄20～24岁，平均(21.82±0.76)岁。2个校企合作班(即省立医院护理示范班和肿瘤医院护理示范班)做为观察组，共计103名，均为女性，年龄20～24岁，平均(21.5±0.8)岁。纳入标准：(1)应届毕业生；(2)大学一年级和二年级无休学；(3)最后一学年实习单位是福建省立医院或福建肿瘤医院，并且实习轮转科室和实习计划相同。排除标准：(1)高职单招护生；(2)医院实习期间请假超过1个月，或轮转科室少于一个及以上者。2组护生在年龄、性别、入校时高考成绩、大学一年级结束时智育平均分比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教学模式

1.2.1.1对照组对照组采用的是传统的“2+1”教学模式，即2年在校学习理论知识和技能操作、1年医院或社区的临床实习。(1)课程设置：课程总共3 083学时，理论课时∶实践课时=1∶2.02。分成6大模块：职业基础课程模块、人文社科课程模块、专业能力课程模块、岗位应用课程模块、拓展能力课程模块、其他。(2)课程时间安排：第1学年学习职业基础模块和人文社科课程模块。如英语、护理礼仪、基础护理学、健康评估等。第2学年主要是专业能力模块学习，如内、外科护理学、儿科护理学、妇产科护理学等。第1、2学年教学任务由校内专任教师和临床一线优秀的护理专家共同承担。理论课程以讲授为主，穿插使用案例分析法、PBL、角色扮演法、临床情景模拟等教学方法。技能操作课全部在校内实训大楼仿真模拟病房内完成。以“教—学—做”方式让护生熟练掌握各项护理技临床能项目。第3学年下临床或社区40周的顶岗实习。

1.2.1.2观察组观察组采用的是“1+1+1”教学模式，即1年在校理论、技能操作学习、1年到医院理论、技能操作学习、1年医院或社区的临床实习，即护生在医院的时间为2年，最具有特色的是第2个“1”。与“2+1”教学模式相比，第1学年和第3学年2组护生学习内容相同，而观察组第2学年的教学内容和教学环境与对照组完全不同。(1)课程设置：第1学年课程设置同对照组。第2学年课程采用中国协和医科大学“渐进式”课程设置，也由6大模块组成：护理学Ⅰ：人与社会；护理学Ⅱ：生殖的需要；护理学Ⅲ：氧合的需要；护理学Ⅳ：营养与排泄的需要；护理学Ⅴ：活动与休息的需要；护理学Ⅵ：知识与感觉的需要。[4]共3 097学时，理论∶实践=1∶2.23。(2)课程时间安排：第1学年和第3学年同对照组。从第2学年开始护生入住校企合作班，所有课程均在真实的临床情景中由临床一线护理专家完成，包括理论教学和实训教学。周一至周五护生分成小组到各病区参加晨间护理和晚间护理，上午到医院护理示范教室学习理论知识，下午到病区见习。教学方法以床边教学为主，老师们边讲边做，真正做到理论与实践紧密结合。

1.2.2测量工具采用叶旭春[5]研制的护理临床决策能力测评工具，该测评工具适用于护理专业大学生或有临床经验的护生的终末评价。该测评工具采用临床情景模拟方法，设置了4个案例，包括呼吸系统、循环系统、消化系统和骨关节的常见病，包含5个维度，其中发现问题能力37分，确定目标能力14分，决断方案能力42分，实施决策能力25分，评价反馈能力11分，共129分，加权后总分为100分。得分越高说明临床决策能力越强。

1.2.3问卷发放在第1学年课程全部结束后(2013年6月)和第3学年护生实习全部结束后返校时(2015年5月)进行调查。由研究者统一发放问卷，用相同的指导语解释问卷的目的及填写方法，要求护生以匿名方式当场作答后统一收回，前后共发放问卷200份，收回有效问卷200份，有效回收率100%。

2结果

实施“1+1+1”教学模式后观察组有91名护生临床决策加权后总分>60分，及格率为88.35%，而对照组仅有66名护生>60分，及格率为68.04%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组护生第1学年末和第3学年末临床决策能力总分及各维度得分比较见表1。

3讨论

3.1“1+1+1”教学模式有助于提高高职护生临床决策总体水平正确的临床决策是护理质量的根本保证[6]，也是护生胜任临床实践的关键[7]。因此，如何在教学中培养护生临床决策能力至关重要。由表1可知，“1+1+1”教学模式明显提高了观察组高职护生临床决策总体水平，及格率为88.35%，而传统“2+1”教学模式下的对照组护生及格率仅为68.04% 。“1+1+1”教学模式下课程设置淡化了学科分界，减少了理论重复，增加了实践课时，让护生早期接触临床，理论联系实际，注重护生临床实际能力的培养。

患者是医学

生最好的老师，真实的临床护理情景是最好的教学资源[8]。通过床边教学、参加护理教学大查房等护生能直观看到患者疾病特征，使枯燥难懂的医学知识变得形象生动，易于理解掌握，激发了她们主动学习的热情，而扎实的理论知识是临床决策的基础；通过晨晚间护理、临床见习等方式增加了临床实践机会，而临床实践是提高临床决策的有效途径[6]；通过临床教师演示如何问诊、观察病情、护理体检、制定和实施护理措施、效果评价等理论实践一体化教学，潜移默化地影响了护生临床思维方式，使他们不断累积临床经验，弥补临床思维漏洞，逐步形成正确的临床决策。同时观察组护生第2、3年在同一家医院学习和实习，很多实习带教老师就是他们的上课老师，师生关系融洽，医院环境熟悉，有较强的临床归属感。研究表明，临床归属感可提高护生临床解决问题的能力，有利于临床决策能力的发挥[9]。而“2+1”传统教学模式的护生最后一年才进入临床，接触临床时间晚，在校期间大部分课程仍以教师讲授为主，护生学习积极性不高，医学知识以记忆为主，导致下临床时很多知识已经遗忘。在校期间总共只有2周的临床见习时间，接触真实患者机会少，理论联系实践能力相对比较弱，这些不利因素使得护生刚下临床时，面对陌生的环境、真实的患者表现得慌乱、不知所措，甚至丧失了临床决策的基本能力。

3.2“1+1+1”教学模式有利于提高高职护生发现问题和确定目标能力发现问题能力是指对患者进行评估，准确发现患者现有的或者潜在的健康问题。确定目标能力是指根据发现的问题，提出几种合适可行的决策方案，并确定主要目标。发现问题和确定目标能力的前提是要有敏锐的病情观察能力。传统教学模式下的对照组护生第2学年学习专业课程时观察的对象是模拟人、角色扮演中的师生，这些“患者”身上无任何疾病的症状或阳性体征，即使近几年逐步引入的标准化患者和高级智能模拟人，也只能呈现小部分疾病的状态，护生对疾病观察机会少，很多疾病的认识尚处于理论层次。而第3学年实习单位都是三甲医院，患者多、任务重，护生跟随着带教老师忙于完成各种护理操作，往往会分散了对病情观察的注意力，因此需要有意识地积累经验才能逐步提高观察能力和发现问题能力。而“1+1+1”教学模式下的护生第2学年专业课程就在真实的临床环境中由经验丰富的临床护理专家承担。授课前，老师们会先到病房采集病例，熟悉患者病情。床边教学时会引导护生如何观察病情，做出相应护理措施。并根据疾病的流行季节和病区疾病种类调整授课计划，让护生们直观、形象地观察到大部分疾病的特征，为提高观察病情能力、发现问题能力奠定良好的基础。同时观察组每天晨晚间护理和临床见习，增加与患者接触机会，锻炼了他们人际沟通能力。沟通能力是临床决策的重要组成部分[10]。只有与患者及家属良好的沟通，才能获得更多真实准确的病例资料，才能及时发现问题。

3.3“1+1+1”模式有助于提高高职护生实施决策能力实施决策能力即合理安排决断方案的实施，对实施过程中出现的突发状况恰当地处理和有效地干预[2]。由表1得知，观察组实施决策能力方面高于对照组。分析其原因，关键在于“1+1+1”模式中第2个“1”——床边教学。老师授课时面对真实的患者边讲边做，将理论知识与实践示教融为一体。由于是真人操作，护生学习热情高涨，认真观摩各项操作实施的先后顺序、操作步骤的各个细节、注意事项以及如何在操作过程融入人文关怀等，这种直观、形象的教学方法让他们对操作理解更加深刻，自己在护理示范教室练习操作时更加得心应手。临床患者病情变化多端，在授课过程中难免会遇到患者出现突发状况，此时老师们迅速采取有效有序的应急措施来应对。护生们通过多次观摩突发状况的处置，激发了实施决策能力的潜能。当他们以后面对类似情况时，也会倾向于选择正确、有效的干预。而对照组无论是老师授课和护生自行练习技能操作时，面对的都是模型，技能操作的恰当与否都不会影响“患者”的健康，降低了他们练习的积极性和警惕性。而且很多技能操作学习时间距离下临床时间久远，遗忘率高，一定程度上影响了他们实施决策能力的发挥。

3.4高职护生决断方案和评价反馈能力需进一步提高由表1得知，2组护生决断方案和评价反馈能力相比差异无统计学意义，而且得分率低，与徐君等[11]研究相同。决断方案能力需要具备扎实的理论基础和丰富的临床经验，根据目标提出几种选择方案，全面综合分析每个方案的可行性和潜在风险，选出最佳的方案。无论观察组还是对照组，护生理论知识都相对薄弱，因为护生要在2年内完成全部的课程，时间短、功课紧、疲于应付各种考试、课余时间少等困素不利于强化巩固知识，导致理论知识学习不透彻。因此，只会片面地制定某一种决断方案，而忽略思考其他方案存在的可能性。同时学习过程长期缺乏适时对所学知识的反思和总结，导致评价反馈能力不能很好的提高。因此，护理教育者有责任利用学习策略，提高护生决断方案和评价反馈能力的提高。如通过PBL、小讲课、情景剧表演、模拟标准化患者等以护生为主体的教学方式提高护生学习的积极性，课后及时预习和复习以巩固知识。通过同学间相互评价、师生评价、反思日记等方式总结经验教训，提高评价反馈能力。

综上所述，临床决策是护士发挥的最重要的临床功能，培养护生临床决策能力是当代护理教育的重要培养目标[2]。“1+1+1”教学模式对高职护生临床决策能力的培养发挥了积极作用。科学合理的课程设置使护生早期接触临床，增加临床实践机会。本研究为加快医学院校护理专业教学模式的转变、充分整合院校的教学资源、深化院校合作办学、共同培养高质量、高素质的实用型护理人才开辟新的途径。

参考文献：

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[3]陈光毅，李华萍，陈楚，等.“1+1+1”教学模式对高职护生评判性思维的影响[J]．护理学杂志，2014,29(12)：13-15.

[4]梁涛，李扬，沈宁，等.护理课程设置改革中教学内容、安排、方法的变革--中国协和医科大学护理学院教学改革介绍之二[J].中华护理杂志，2000,35(10)：616-618.

[5]叶旭春,姜安丽.护理专业本科生临床决策能力测量工具的研制[J].解放军护理杂志,2005,22(4)：12-13.

[6]王庆梅,黎宁.临床情景模拟培训对实习护生临床决策能力的影响[J].解放军护理杂志，2009,26(14)：1-3.

[7]王磊,温雅,杨柳娟,等.PBL教学法在“护理临床推理与决策”教学中的应用效果[J].解放军护理杂志，2011,28(22):5-7.

[8]王艾兰，陈伟红.“1+1+1”人才培养模式探索[J].卫生职业教育，2010,23(23)：79-80.

[9]黄海露.护理本科生临床归属感、问题解决能力及临床实践行为表现的关系研究[D].延吉：延边大学，2010.

[10]祝丹峰，胡伟玲.护理本科生临床决策能力培养的探讨[J].检验医学与临床，2015,12(3)：420-421.

[11]徐君，徐艳艳，别桂兰.年轻护士临床综合决策能力调查结果分析[J].山东医药，2014,54(14)：83-84.

(杨秀梅编辑)

The Influence of “1+1+1” Teaching Model on the Higher Vocational Nursing Students’Clinical Decision-making Ability

LIN Xuxing

(The Nursing Department,Fujian Health College,Fuzhou 350101,China)

[Abstract]Objective：To discuss the influence of “1+1+1”teaching model on the higher vocational nursing students' clinical decision-making ability.Methods：A total of 200 nursing students were divided into the experiment group and the control group,the teaching model of the experiment group received “1+1+1”model while the control group received traditional “2+1” model.Evaluation tools of nursing clinical decision-making ability were used before and after the implementation.Results：Before the implementation，there were no difference between them.After the implementation,there were significant defferences in the total score of clinical decision-making ability,and the dimensions of discovering questions,setting goal,and carrying out decision ability(P<0.05).But there were no significant difference in the score of determining solutions and evaluating and feedback ability dimension(P>0.05) between two groups.Conclusions：The “1+1+1” teaching model can improve the clinical decision-making ability of higher vocational nursing students,but there are still weak links.

[Key words]“1+1+1”teaching model;higher vocational nursing students;school-enterprise cooperation; clinical decision-making

[收稿日期]2015-09-29

doi:10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.022

[中图分类号]R471

[文献标识码]A

[文章编号]1008-2344(2016)02-0121-04

[作者简介]林旭星(1978—)，女(汉 )，讲师，研究生在读，研究方向：从事护理教育．E-mail：522861023@qq.com

[基金项目]福建省教育厅B类科技项目(No.JB12306)