中消化道出血患者小肠胶囊内镜的诊断和随访研究

张　爽　王　莉　张　旭　叶　云　胡　欣　张朋悦

安徽省蚌埠市第三人民医院消化内科1(233000) 蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科2　安徽医科大学临床医学系(5+3)3



·短篇论著·

中消化道出血患者小肠胶囊内镜的诊断和随访研究

张爽1*王莉2张旭1叶云1胡欣2张朋悦3

安徽省蚌埠市第三人民医院消化内科1(233000) 蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科2安徽医科大学临床医学系(5+3)3

背景：小肠胶囊内镜(SBCE)已成为小肠疾病的一线检查技术。目的：评估SBCE对中消化道出血(MGIB)患者的诊断能力和诊断价值。方法：选取2012年1月—2014年12月安徽省蚌埠市第三人民医院MGIB患者，行SBCE检查，分析SBCE对MGIB患者的诊断能力和诊断价值。通过门诊和电话随访患者发生消化道再出血的情况。结果：连续纳入44例MGIB患者行SBCE检查，病变检出率为95.5%，阳性率为65.9%。SBCE阳性组中前3位病因依次为血管发育异常(37.9%)、炎症改变(31.0%)和肿瘤(20.7%)。随访结果显示SBCE阳性组和非阳性组再出血发生率相比差异有统计学意义(41.4%对13.3%，P<0.05)。结论：血管发育异常仍是MGIB的最主要病因，同时炎症改变和肿瘤所占比例呈上升趋势。SBCE在MGIB患者初筛中有较高的检出率和阳性率，阴性结果预测发生消化道再出血的风险低。

关键词胃肠出血；小肠胶囊内镜；血管发育异常；诊断；随访研究

Diagnostic Value of Small Bowel Capsule Endoscopy in Patients with Mid-gastrointestinal Bleeding and Follow-up Study

ZHANGShuang1,WANGLi2,ZHANGXu1,YEYun1,HUXin2,ZHANGPengyue3.

1DepartmentofGastroenterology,theThirdPeople’sHospitalofBengbu,Bengbu,AnhuiProvince(233000);2DepartmentofOncosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,AnhuiProvince;3DepartmentofClinicalMedicine(5+3),AnhuiMedicalUniversity,Hefei

Background: Small bowel capsule endoscopy (SBCE) has become a first-line procedure for examining small bowel diseases. Aims: To evaluate the diagnostic value of SBCE in patients with mid-gastrointestinal bleeding (MGIB). Methods: MGIB patients who underwent SBCE from Jan. 2012 to Dec. 2014 at the Third People’s Hospital of Bengbu were enrolled. Diagnostic value of SBCE in MGIB was analyzed. Re-bleeding was followed up by outpatient visit and telephone. Results: Forty-four consecutive MGIB patients underwent SBCE procedures, the detection rate was 95.5% and the positive rate was 65.9%. Vascular abnormality (37.9%), inflammation (31.0%) and tumor (20.7%) were the three major etiology in SBCE positive patients. Follow-up results showed that re-bleeding rate in SBCE positive group was significantly higher than in non-positive group (41.4%vs. 13.3%,P<0.05). Conclusions: Vascular abnormality is still the most major etiology of MGIB, meanwhile the proportions of inflammation and tumor are increasing. SBCE has a high detection rate and positive rate in initial screening of MGIB, and the risk of re-bleeding in patients with negative SBCE is low.

Key wordsGastrointestinal Hemorrhage;Small Bowel Capsule Endoscopy;Angiodysplasia;Diagnosis;

Follow-Up Studies

小肠出血是一个慢性反复发作的过程，故其一直是消化系统疾病诊治的难点。2001年小肠胶囊内镜(small bowel capsule endoscopy, SBCE)的问世为小肠疾病提供了一种新型、无创、安全、有效的可视化内镜诊断手段[1-2]。研究显示胃镜、结肠镜检查阴性而疑似小肠出血的患者，尽早选择SBCE检查较反复行传统检查更经济实用[3]。近年随着消化内镜技术的不断发展，发生在胃镜、结肠镜可抵达的十二指肠乳头与回盲瓣之间的小肠出血称为中消化道出血(mid-gastrointestinal bleeding, MGIB)，而SBCE对不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)的诊断率报道差异较大(38%～83%)[4-5]。本研究通过对MGIB患者行SBCE检查，旨在探讨SBCE对MGIB的诊断能力和诊断价值，从而为MGIB的诊治提供一定的依据。

对象与方法

一、病例资料

连续纳入2012年1月—2014年12月安徽省蚌埠市第三人民医院消化内科经胃镜、结肠镜检查未见异常的MGIB患者44例，其中男21例，女23例，年龄26～75岁。纳入标准：出现便血、黑便或粪便潜血试验(fecal occult blood test, FOBT)持续阳性，接受过1次或多次胃镜、结肠镜检查且均未发现出血病灶的MGIB患者。所有患者SBCE检查前均签署知情同意书。接受SBCE检查前1年内消化道出血频率为1～9次，平均血红蛋白(hemoglobin, Hb)浓度为(68.7±18.9) g/L。

二、研究方法

1. SBCE检查方法：GIVEN诊断系统由以色列GIVEN Imaging有限公司研制生产，该系统由摄像胶囊(Pillcam SB)、数据记录仪、图像和数据的报告与处理(RAPID)应用软件以及工作站组成。

SBCE检查前患者通常禁食10～12 h，检查前晚8点至次日清晨检查前分次给予复方聚乙二醇电解质散3 000 mL清洁肠道。检查前口服适量祛泡剂，30 min后吞服胶囊，嘱患者右侧卧位30 min[6]。确定胶囊进入小肠2 h后可饮用清水，允许患者在家属陪护下自由走动，检查时间一般为 6～9 h。检查后将记录数据下载至RAPID工作站，随后由2名消化内镜医师先后读片进行诊断。记录SBCE检查过程中消化道转运时间，计算全小肠检查完成率。所有患者胶囊均在1周内自行排出体外。

2. SBCE检查结果判定标准：参照Costamagna等[7]的研究提出的SBCE检查分级标准，阳性结果为可解释MGIB患者的临床症状，并指导下一步治疗，或被其他检查所证实；可疑阳性结果为SBCE阳性发现不能很好地解释患者的临床症状，尚需行进一步检查予以证实；阴性结果为SBCE检查未发现明显异常。阳性率(%)=阳性例数/总例数×100%，可疑阳性率(%)=可疑阳性例数/总例数×100%，阴性率(%)=阴性例数/总例数×100%，检出率=阳性率+可疑阳性率。

3. SBCE检查后随访：通过查阅再入院或相关手术病史资料、就诊记录以及电话跟踪、调查表等对患者进行平均至少6个月的随访。随访内容包括临床指标(再检查、再出血)和实验室指标(FOBT、Hb)。统计SBCE阳性组和非阳性组再出血发生率，了解SBCE结果对发生再出血风险的预测价值。

三、统计学分析

结果

一、SBCE检查一般情况

44例MGIB患者SBCE检查的时间为309～613 min，平均(466.3±105.6) min；胃排空时间为27～132 min，平均(48.4±29.7) min。所有患者均顺利吞服胶囊经食管进入胃腔，2例患者胶囊未能自行进入十二指肠腔，行及时胃镜辅助下送入小肠。2例患者因出血量较大、禁食时间较长以及活动较长时间后出现头晕、黑矇，经卧床、补液治疗后好转。1例患者SBCE检查过程中发生消化道大出血，后经急诊手术证实为回肠Dieulafoy病。其余患者检查过程中均无明显不适主诉。

二、SBCE检查结果

44例MGIB患者中，SBCE检查结果为阳性29例(65.9%)，其中血管发育异常11例，炎症改变9例，肿瘤6例(小肠间质瘤2例、脂肪瘤2例、腺癌2例)，寄生虫2例，活动性出血病灶1例；13例(29.5%)SBCE检查结果为可疑阳性，其中血管发育异常7例，炎症改变3例，息肉3例；2例患者SBCE检查结果为阴性。SBCE检查的病变总检出率为95.5%。

三、SBCE检查后的随访分析

44例MGIB患者随访均得到完整资料。14例患者出现1次或多次再出血，其中SBCE阳性组12例，6例为小肠血管发育异常，5例炎症改变，1例回肠Dieulafoy病；SBCE可疑阳性组中再出血2例；SBCE阴性组无再出血患者。SBCE阳性组和与非阳性组患者的消化道再出血发生率分别为41.4%(12/29)和13.3%(2/15)，组间相比差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

OGIB占消化道出血的3%～5%，其中70%以上OGIB的出血病灶来源于中消化道[8-9]。由于小肠迂曲重叠、呈半收缩状、活动度大的解剖特点以及缺乏便捷的非侵入性检查手段，反复常规检查的阳性率并不高[3]。确诊MGIB的病因一直是临床难题，随着检查手段和设备的改进以及对小肠出血性疾病认识的不断提高，越来越多的MGIB患者可通过SBCE检查明确诊断。目前国际性共识中已将SBCE检查作为OGIB诊断的核心手段。在必要的重复胃镜和结肠镜检查后，就应行SBCE检查(已行小肠钡餐检查排除了肠梗阻)[9]。

本研究应用SBCE对MGIB患者进行检查，结果显示病变检出率为95.5%，阳性率仅为65.9%，可能与所采用的SBCE检查分级标准[7]较为严格有关，并提供了一种尽可能剔除假阳性诊断结果的SBCE诊断参考标准。对本研究44例MGIB患者的病因进一步行分析发现，检出疾病谱中前3位病因依次为血管发育异常(37.9%)、炎症改变(31.0%)和肿瘤(20.7%)。与Chao等[10]报道的OGIB病因以血管发育异常为主，其次为克罗恩病(CD)和肿瘤的结果基本一致。本研究还发现中消化道炎症改变引起的出血较多见，占31.0%，多表现为小肠黏膜散在红斑、糜烂、浅溃疡形成，炎症性质难以明确，且不能排除早期CD。9例炎症改变引起的出血患者中3例口服美沙拉嗪治疗6个月，均未发生再出血，其余6例中5例发生再出血，均未应用美沙拉嗪。回顾SBCE检查前的结肠镜检查，再出血的5例患者中3例进镜至末端回肠，黏膜均有炎症改变，提示疑似MGIB者需常规行全结肠镜检查，一旦发现末端回肠炎症改变且随后SBCE检查示MGIB原因与炎症改变相一致，推测其发生消化道再出血的风险较高，需加强随访。为预防再出血，应用对肠壁炎症有抑制作用的药物是否势在必行，目前尚缺乏指南性推荐。

对本研究44例MGIB患者的随访发现，SBCE检查阳性的29例患者中2例小肠寄生虫感染驱虫治疗后未再出血；6例小肠肿瘤(小肠间质瘤2例、脂肪瘤2例、腺癌2例)随访至今未再出血；其余21例阳性患者随访发现12例出现1次或多次再出血，其中6例为小肠血管发育异常。血管发育异常的再出血率较高可能是由于血管发育异常多为多发病灶，且常有新生血管再形成或原治疗病灶再发展等问题，手术切除病变肠段或内镜下电凝治疗等常难以全面根治[11]，故仍有可能发生再出血。可疑阳性组2例出现再出血，而阴性组无一例再出血患者。SBCE阳性组与非阳性组患者再出血发生率相比差异有统计学意义(P<0.05)。说明SBCE阳性结果的患者再出血率较高，尤其对血管发育异常导致的出血患者需跟踪观察。Lai等[12]对SBCE检查后OGIB患者平均随访19个月亦发现SBCE检查阳性者再出血率显著高于阴性者(48.4%对5.6%，P=0.03)。由此可见，SBCE初筛检查阴性的MGIB患者发生再出血的风险较低，可延迟进一步侵入性检查。

目前，SBCE已成为小肠疾病的一线检查技术。本研究显示SBCE对MGIB患者病因检出率显著，临床价值肯定，一定程度上可预测MGIB患者发生再出血的风险，有助于预后判断。

参考文献

1 李兆申. 2013年消化内镜发展状况[J]. 中华消化内镜杂志, 2014, 31 (1): 1-4.

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6 Liao Z, Li F, Li ZS. Right lateral position improves complete examination rate of capsule endoscope: a prospective randomized, controlled trial[J]. Endoscopy, 2008, 40 (6): 483-487.

7 Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease[J]. Gastroenterology, 2002, 123 (4): 999-1005.

8 中华消化杂志编辑委员会. 不明原因消化道出血诊治推荐流程(2012年3月 上海)《修改稿》[J]. 胃肠病学, 2012, 17 (7): 426-429.

9 刘文忠. 不明原因消化道出血的诊断和处理[J]. 胃肠病学, 2010, 15 (3): 129-132.

10Chao CC, Ng Jao YT, Mo LR. Capsule endoscopy for gastrointestinal bleeding with an obscure etiology[J]. J Formos Med Assoc, 2005, 104 (9): 659-665.

11Baichi MM, Arifuddin RM, Mantry PS. Capsule endoscopy for obscure GI bleeding: therapeutic yield of follow-up procedures[J]. Dig Dis Sci, 2007, 52 (5): 1370-1375.

12Lai LH, Wong GL, Chow DK, et al. Long-term follow-up of patients with obscure gastrointestinal bleeding after negative capsule endoscopy[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101 (6): 1224-1228.

(2015-08-11收稿；2015-08-29修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.008

*Email: bbsyzs@163.com