经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察*

陈　翔　李金辉　许建荣　程杰军&　张　庆　吴华伟　严赟琦周孝雯　曾　帅　马　鋆　陈胜良

上海交通大学医学院附属仁济医院南院消化内科1(201112)　上海交通大学医学院附属仁济医院放射科2



·论著·

经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察*

陈翔1#李金辉1许建荣2程杰军2&张庆2吴华伟2严赟琦2周孝雯2曾帅2马鋆2陈胜良1

上海交通大学医学院附属仁济医院南院消化内科1(201112)上海交通大学医学院附属仁济医院放射科2

背景：食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压常见且严重的并发症，再出血的预防是该病的治疗重点。目的：评价经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术(PTVE)联合部分脾栓塞术(PSE)治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效和安全性。方法：前瞻性选择10例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者行PTVE联合PSE术，术前、术后行门静脉系统多普勒超声和血常规检查，记录超声血流变化和外周血细胞变化情况。术后随访1～2年，观察再出血和并发症发生情况。结果：PTVE联合PSE术后，患者门静脉主干较术前明显变细，门静脉主干和脾静脉血流速度减慢，术后3个月外周血白细胞和血小板计数仍高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1年内2例患者发生再出血，再出血率为20.0%，其中1例复查见门静脉主干血栓形成，发生率为10.0%。该例患者术后胃底静脉曲张基本消失，予内镜下食管曲张静脉套扎治疗后未再复发。结论：PTVE联合PSE术能有效降低门静脉系统压力，是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血安全、有效的介入治疗方法。

关键词肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；出血；栓塞，治疗性

Percutaneous Transhepatic Variceal Embolization Combined with Partial Splenic Embolization for Treatment of Esophagogastric Variceal Bleeding in Patients with Liver Cirrhosis

CHENXiang1,LIJinhui1,XUJianrong2,CHENGJiejun2,ZHANGQing2,WUHuawei2，YANYunqi2,ZHOUXiaowen2,ZENGShuai2,MAJun2,CHENShengliang1.

1DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital(SouthBranch),SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai(201112);2DepartmentofRadiology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai

Correspondence to: CHENG Jiejun, Email: drchjj@163.com

Background: Esophagogastric variceal bleeding is a severe and commonly seen complication of portal hypertension in patients with liver cirrhosis. Prevention of rebleeding remains an important issue in the management of patients suffered from the disease. Aims: To evaluate the efficacy and safety of percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE) combined with partial splenic embolization (PSE) for treatment of esophagogastric variceal bleeding in patients with liver cirrhosis. Methods: Ten liver cirrhosis patients with esophagogastric variceal bleeding were prospectively selected and treated by PTVE combined with PSE. The blood flow of portal system was measured by Doppler ultrasonography pre- and post-operatively; meanwhile peripheral blood cells were counted. A 1-2-year follow-up was carried out and the rebleeding and procedure-related complications were recorded. Results: The postoperative inner diameter of main portal vein, as well as the blood flow velocity of main portal vein and splenic vein were significantly reduced as compared with those before operation (P<0.05). Three months after operation, the peripheral white blood cell and platelet were still significantly higher than those before operation (P<0.05) . During 1-year follow-up, rebleeding appeared in 2 patients, one of them was found having main portal vein thrombosis developed, and was treated by endoscopic esophageal variceal ligation because the gastric varices was not as evident as ever. The rebleeding rate and incidence of portal system thrombosis after the PTVE-PSE procedure was 20.0% and 10.0%, respectively. Conclusions: PTVE combined with PSE seemed efficient for alleviating portal hypertension, and might be recommended as a safe and effective interventional therapy for liver cirrhosis patients with esophagogastric variceal bleeding.

Key wordsLiver Cirrhosis;Portal Hypertension;Esophageal and esophagogastric Varices;Hemorrhage;Embolization, Therapeutic

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压常见且严重的并发症，其特点为发病突然、出血量大，多数患者出血反复发作，因此再出血的预防是该病的治疗重点。对于合并食管胃底静脉曲张破裂出血的肝硬化门静脉高压患者，目前临床常规一线治疗方法如口服药物(β-受体阻滞剂)、内镜下曲张静脉套扎(EVL)、硬化剂注射(EIS)等效果均不十分理想[1-4]；而外科手术治疗风险高、创伤大、并发症多，对患者一般情况有较高要求，未能列入首选治疗手段[4]。本研究前瞻性地选择肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，采用经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术(percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE)联合部分脾栓塞术(partial splenic embolization, PSE)进行干预，术后跟踪随访1年以上并记录相关临床指标，旨在评价该疗法的疗效和安全性。

对象与方法

一、临床资料

上海仁济医院南院消化内科收治的肝硬化门静脉高压出血患者，经胃镜和上腹部CT血管造影检查证实存在食管胃底静脉曲张，根据相关文献报道的评估方法[1]，符合PTVE术和PSE术指征且自愿接受治疗者纳入研究。2013年10月—2014年9月，共10例患者接受该项治疗且术后随访1年以上。入选患者中男4例，女6例，平均年龄(64.9±11.5)岁。病因分类：乙型肝炎后肝硬化5例，自身免疫性肝病(AILD)2例，血吸虫性肝病1例，隐源性肝硬化2例；3例乙型肝炎患者接受抗病毒维持治疗(2例恩替卡韦，1例拉米夫定+阿德福韦)，1例AILD患者长期服用熊去氧胆酸，其余患者未接受相应病因治疗。Child-Pugh分级：A级4例，B级5例，C级1例。6例患者为首次出血，4例为再次出血(2例术前1年内呕血4次，1例术前黑便3次、呕血1次，1例术前呕血2次，单次出血量均大于50 mL)。9例患者术前有不同程度的外周血白细胞和血小板减少。根据腹水程度、外周血细胞减少程度和出血量，7例患者先行PTVE术后行PSE术，3例先行PSE术后行PTVE术。术前、术后行门静脉系统多普勒超声和血常规检查。研究方案经医院伦理委员会审核批准，入选患者均签署知情同意书。

二、方法

1. 超声检查：使用PHILIPS iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头C5-1，频率3.5～5 MHz，观察指标包括门静脉主干和脾静脉内径、血流速度、管腔内有无血栓等。

2. 器械和药物：①PTVE：COPE套管穿刺系统(包括22G千叶针、0.018in头端柔软的金属细导丝和改良COPE穿刺套管)、4F导管鞘、超滑导丝、带侧孔的4F Pigtail导管、4F Cobra导管(COOK公司)，2.7F Progreat同轴微导管(Terumo公司)，不锈钢弹簧圈，明胶海绵颗粒。②PSE：5F血管穿刺鞘、5F-RH导管(COOK公司)和(或)2.7F Progreat同轴微导管(Terumo公司)，不锈钢弹簧圈，明胶海绵颗粒，抗菌液(10 mL 0.9% NaCl+1.6×105U庆大霉素)，地塞米松等。

3. PTVE操作方法：使用GE Innova 3100-IQ心血管成像系统。患者取仰卧位，门静脉系统造影以超声引导下右侧腋中线第7～9肋间为进针点，嘱患者平静呼吸屏气，以千叶针穿刺肝脏门静脉右支，数字减影血管造影(DSA)确认穿刺成功后置入4F导管鞘固定，使用4F Pigtail导管于肠系膜上静脉、脾静脉近脾门处分别造影，对比剂为碘帕醇(370 mg I/mL)，流速5～8 mL/s，总量15～20 mL，使用4F Cobra导管和超滑导丝超选侧枝血管完成确认，显示脾门旁胃短曲张静脉分支和胃冠状静脉侧枝形成的数量和管径，必要时联合使用2.7F Progreat同轴微导管行超选择造影。对于脾门旁较细的胃短静脉侧枝血管，以微弹簧圈为栓塞材料；对于胃冠状静脉粗大的侧枝，以12-14的大弹簧圈先成篮进行栓塞，再以小弹簧圈和微弹簧圈进行填塞，以加强栓塞效果，最后根据栓塞静脉血流情况适当补充明胶海绵颗粒进行完全栓塞。重复造影，如栓塞满意即可退管。将导管退至肝实质，以明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞后，拔管并加压包扎(图1)。

4. PSE操作方法：采用经典Seldinger穿刺法经皮穿刺股动脉入路，置入5F血管穿刺鞘，将5F-RH导管置入腹腔干和脾动脉分别造影，导管尽可能超选择至脾动脉深处，对于脾动脉非常迂曲而无法到达脾动脉远端者，可选择2.7F Progreat同轴微导管进行超选择造影，对比剂为碘帕醇(370 mg I/mL)，腹腔干和脾动脉流速均为5～7 mL/s，总量15～25 mL，显示脾动脉分布情况和导管头端位置后，前5例患者予1 400～2 000 μm明胶海绵颗粒与抗菌液一同通过导管注入脾动脉，后5例采用相应尺寸弹簧圈进行初步栓塞，重复造影明确栓塞效果后再根据血流速度予明胶海绵颗粒与抗菌液注入脾动脉，脾动脉流速明显减缓时停止栓塞，尽量控制栓塞范围为脾脏体积的50%～60%(图2)。

三、疗效观察和随访

由3名中、高级职称放射介入和超声医师分析术前和术后超声和DSA影像学资料，观察门静脉血流和侧枝血管分布情况、管径大小以及管腔内有无血栓等数据。患者术后留院观察，记录术后门静脉超声血流变化和外周血细胞变化情况，观察各类相关并发症并予对症治疗。出院后定期门诊和电话随访，随访内容包括：①术后腹胀缓解情况、有无再出血、发热以及相关并发症；②每3～6个月行超声和增强CT检查，了解门静脉血流情况以及有无血栓形成，行血常规检查了解外周血细胞改善情况。随访期为1～2年。

四、统计学分析

结果

一、门静脉系统血流情况

对术前与术后门静脉系统多普勒超声检查参数进行比较，发现7例先行PTVE术的患者该项手术后门静脉系统血流变化呈现多样性，个别患者甚至出现门 静脉主干血流速度加快的情况，统计分析结果显示， 仅行PTVE术对门静脉主干和脾静脉管径、 血流速度无实质性影响，门静脉主干血流速度虽有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。而PTVE术与PSE术均完成后，统计分析结果显示，联合手术能使门静脉主干明显变细，血流速度明显减慢， 脾静脉管径稍变细，血流速度明显减慢， 除脾静脉管径外，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

A：4F Pigtail导管于脾静脉近脾门处造影显示脾静脉(白色箭头)、门静脉(黑色箭头)和胃冠状静脉(黑色三角箭头)图像；B：4F Cobra导管超选择胃冠状静脉造影显示曲张静脉范围(白色箭头)；C：胃冠状静脉栓塞后重复造影显示胃冠状静脉完全栓塞(黑色箭头)

图1胃冠状静脉栓塞方法

A：5F-RH导管于腹腔干造影图像；B：脾下极动脉局部栓塞后重复造影可见下极约50%的面积栓塞完成；C：PSE术后半年随访，可见脾脏下极局部软化灶形成(白色箭头)

图2脾脏局部栓塞方法

二、PSE术对外周血白细胞和血小板的影响

对9例术前存在外周血白细胞和血小板减少患者的分析结果显示，与术前相比，PSE术后1周外周血白细胞和血小板计数均显著升高(P<0.05)，3个月后两者均有所回落，尤其是白细胞计数回落较明显，但仍显著高于术前水平(P<0.05)，提示PSE术能有效升高外周血白细胞和血小板数量(表3)。

表1　PTVE术前和术后门静脉系统血流情况±s)

表2　PTVE联合PSE术前和术后门静脉系统血流情况±s)

表3　PSE术对外周血白细胞和血小板的影响±s)

三、术后再出血发生情况

10例患者中2例于1年随访期内再出血，再出血率为20.0%。此2例患者术前均为首次出血，1例AILD患者(Child-Pugh B级)于术后10个月再次呕血，复查胃镜见胃底静脉曲张已基本消失，行食管曲张静脉EVL治疗，之后随访超过8个月未再次出血；1例乙型肝炎患者(Child-Pugh A级)于术后11个月再次呕血，予内科保守治疗，之后随访半年未再次出血，拟择期强化脾动脉栓塞范围以进一步降低门静脉压力。4例术前反复出血者术后随访1年以上均未再出血。

四、术后并发症发生情况

PTVE术后所有患者均未发生任何不良反应，PSE术后数例患者出现发热和腹痛，均于数日至1个月内缓解。5例PSE术单纯采用明胶海绵栓塞者中3例术后出现发热和腹痛，并因此延长住院时间；另5例采用弹簧圈栓塞者中仅1例因腹痛明显而延长住院时间。未见术后出血、感染等并发症。1例患者术后随访期间发现门静脉系统血栓形成，发生率为10.0%。该患者术后10个月再次呕血，复查超声见门静脉主干血栓(占管径截面积约30%)，行食管曲张静脉EVL治疗。术后1～2年随访期内所有患者肝功能均无明显变化，Child-Pugh分级维持原水平。

讨论

临床实践中，对于肝硬化食管静脉曲张破裂出血通常首先采取EVL治疗，但许多患者往往合并胃底静脉曲张，单纯套扎无法解决问题，需联合胃底曲张静脉EIS治疗，部分患者因一般情况不理想或病情复杂而只能选择口服药物治疗，然而这些方法效果均不甚理想，1年内再出血率往往>40%[2-3]。PTVE联合PSE术预防再出血的效果则相对较为理想，笔者所在医院的临床实践经验以及多项研究[5-6]结果表明其再出血率远低于口服药物和EIS治疗，且医疗成本以及患者所受的创伤和风险远低于外科手术，可成为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者优先考虑的治疗手段。

本研究前瞻性纳入10例符合条件的肝硬化门静脉高压出血患者行PTVE联合PSE术治疗，并于术前和术后行门静脉系统多普勒超声检查，发现PTVE术后患者门静脉主干和脾静脉血流变化各异，甚至有患者出现门静脉血流速度加快，提示曲张静脉栓塞后门静脉血流的重新分布存在个体差异；而PSE术后则表现为门静脉系统总体血流明显下降。推测其原因主要为：PTVE术后，由于门静脉血流重新分布，可能导致入肝门静脉血流量增加而使门静脉压力增高[7-8]；门静脉高压时，脾静脉血流量占门静脉主干血流量的比率显著增加[9]，PSE术后脾静脉回流减少，导致门静脉血流量减少，压力下降。因此PTVE联合PSE术相当于脾切除联合断流术，术后门静脉血流量和压力下降，进而显著降低食管胃底静脉曲张发生率。

在脾脏局部栓塞过程中，由于肝硬化继发脾脏增大较明显，单独使用明胶海绵栓塞将导致脾动脉分支和血管床即刻缺血，所引起的发热、腹痛等并发症对于老年患者常难以耐受。此外，在未预防性使用抗菌药物的情况下，PSE术采用明胶海绵栓塞的患者可能继发脾脏感染、脓肿甚至导致死亡，而采用弹簧圈栓塞者严重并发症相对少见[10]。本组10例患者中前5例单纯采用明胶海绵栓塞脾动脉，后5例则主要采用弹簧圈栓塞，以防止栓塞脾脏区域血流突然中断所致的急性缺血以及感染等相关并发症发生，结果证实后者术后发热、腹痛等并发症发生明显减少或减轻。由于本组患者采用的是部分脾动脉栓塞，脾功能有所保留，短期内栓塞脾脏失去功能，使部分患者术后出现一过性外周血白细胞和血小板计数升高甚至恢复正常。从长期随访结果看，术后可能产生残存脾脏代偿性增大，外周血白细胞短期回升后即呈现下降趋势，但仍显著高于术前水平，此点对患者免疫功能的改善具有积极意义。PSE术后外周血血小板恢复程度优于白细胞且作用稳定而持续，该项指标的好转亦为降低门静脉高压消化道出血概率的因素之一。

门静脉系统血栓形成是PTVE联合PSE术后继发门静脉海绵样改变以及压力增高的因素之一，但发生概率明显低于传统门静脉高压脾切除联合断流术，既往研究中后者继发门静脉系统血栓的概率最高达91.06%[11]。本组1例术后再出血患者经检查发现门静脉主干血栓，发生率为10.0%，但在再出血患者中所占比率达到50.0%，提示门静脉系统血栓形成是影响PTVE联合PSE术中、长期疗效的一个重要因素。有研究提示术后门静脉血流状态改变甚至形成局部涡流是血栓形成的原因之一[12]，因此有必要在术后密切随访门静脉系统超声。术后是否需使用抗凝药或活血化瘀药如丹参等有待进一步探讨。有文献提示丹参有保肝、降低门静脉压力等作用[13]，可考虑在PTVE联合PSE术后常规使用。

此外，肝硬化病情进展和侧枝循环的建立亦可能是导致PTVE联合PSE术后再出血的原因。对于在长期随访中再出血的患者，可根据术后侧枝血管残留情况和肝功能情况，配合行全脾脏栓塞毁损术以进一步减少门静脉血流，对于食管静脉重度曲张者可联合采用EVL。此外，尚可根据患者具体情况选用经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、肝移植等治疗方法。

综上所述，本研究证实PTVE联合PSE术能有效降低门静脉系统压力，具有良好的预防肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的机制，是一种安全、有效的介入治疗方法。术后门静脉系统血栓形成是该技术的主要并发症，可增加门静脉系统压力并可能引起再出血，应予以足够的重视。后续拟累积更多样本并延长随访时间，对这一治疗手段进行更全面的评估，以达成广泛共识。

参考文献

1 Al-Osaimi AM, Caldwell SH. Medical and endoscopic management of gastric varices[J]. Semin Intervent Radiol, 2011, 28 (3): 273-282.

2 杨营军，魏艳. 硬化剂联合普萘洛尔预防食管胃底静脉曲张再出血36例[J]. 中国实用医药, 2010, 5 (13): 162-163.

3 史久煜，郭赟，吕宾，等. 心得安、硬化剂及两者联合预防食管胃底静脉曲张再出血的研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2009, 18 (7): 640-641.

4 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组. 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35 (10): 1086-1090.

5 段旭华，韩新巍，任建庄，等. 经皮胃冠状静脉栓塞术序贯脾栓塞治疗肝硬化消化道大出血的疗效观察[J]. 中华肝脏病杂志, 2015, 23 (5): 372-375.

6 惠明，罗庆元，丁永年. 胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞术治疗食管胃底静脉曲张78例[J]. 中国药业, 2012, 21 (Z2): 21-22.

7 权启镇，谢宗贵，齐凤. 胃冠状、胃短静脉栓塞术对胃底静脉曲张出血疗效评价[J]. 中华消化杂志, 2005, 25 (2): 87-89.

8 崔屹，李文欢.PTVE对门脉高压症食管胃底曲张血管破裂出血的疗效[J]. 山东医药, 2006, 46 (10): 1-2.

9 彭志海，张青萍.彩色多普勒用于胃左腔静脉分流术及脾肾静脉分流术随访[J]. 中国超声医学杂志, 1995, 11 (3): 163-165.

10Masada T, Tanaka T, Sakaguchi H, et al.Coils versus gelatin particles with or without intraarterial antibiotics for partial splenic embolization: a comparative evaluation[J]. J Vasc Interv Radiol, 2014, 25 (6): 852-858.

11陈炜. 脾切除断流术后脾静脉和门静脉血栓形成的发生率为多少？是什么原因？能否预防？[J]. 外科理论与实践, 2009, 14 (1): 90-91.

12戴植本，彭志海.门静脉高压症与门静脉系统栓塞[J]. 普外临床, 1993, 8 (3): 150-152.

13袁媛，吴芹，石京山，等. 丹参及其主要成分保肝作用的研究进展[J]. 中国中药杂志, 2015, 40 (4): 588-593.

(2015-10-18收稿；2015-11-15修回)

*基金项目:上海市科委科研计划项目(14411968100)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.002

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