门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖、白醋灌肠治疗肝性脑病的临床研究

黄胡萍， 章丽金， 曾艳凌， 林志辉

1.福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001； 2.福建省立医院消化内科

门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖、白醋灌肠治疗肝性脑病的临床研究

黄胡萍1,2， 章丽金1,2， 曾艳凌1,2， 林志辉1,2

1.福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001； 2.福建省立医院消化内科

目的 探讨门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖、白醋灌肠治疗肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)的疗效。方法 80例HE患者随机分为乳果糖+白醋灌肠组(A组)26例、常规剂量门冬氨酸鸟氨酸+乳果糖+白醋灌肠组(B组)29例、高剂量门冬氨酸鸟氨酸+乳果糖+白醋灌肠组(C组)25例，疗程均为10 d。观察各组的临床疗效，检测治疗前后血氨、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)水平。结果 B组、C组的显效率(62.1%、72.0%)高于A组(38.5%)(P<0.05)，三组间总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组治疗后血氨、ALT、TBIL均较治疗前明显改善(P<0.05)；治疗后C组血氨水平较A组明显下降(P<0.05)；治疗后B组、C组ALT、TBIL水平较A组明显下降(P<0.05)。结论 门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖、白醋灌肠是治疗HE的有效方法，高剂量门冬氨酸鸟氨酸联合治疗的疗效可能优于常规剂量。

肝性脑病；门冬氨酸鸟氨酸；乳果糖；白醋灌肠

肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是由于急慢性肝功能严重障碍或各种门-体分流异常所致的，以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，临床上主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷[1]。氨中毒学说在HE发病机制中处于核心地位，降低血氨是HE的主要治疗方法。研究[1-2]表明，门冬氨酸鸟氨酸能显著降低HE患者的血氨水平，改善其精神状态分级，乳果糖及白醋灌肠能酸化肠道、减少氨的吸收，从而降低血氨。本研究观察了门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖、白醋灌肠治疗HE的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2015年12月福建省立医院收治的HE患者80例。男56例，女24例，年龄35～74岁，平均年龄(52.1±8.8)岁。HE[1]分级为1级16例，2级34例，3级21例，4级9例。乙型肝炎后肝硬化51例，丙型肝炎后肝硬化4例，酒精性肝硬化18例，继发性胆汁性肝硬化2例，不明原因5例。所有患者随机分为3组，乳果糖+白醋灌肠组(A组)26例、常规剂量门冬氨酸鸟氨酸+乳果糖+白醋灌肠组(B组)29例、高剂量门冬氨酸鸟氨酸+乳果糖+白醋灌肠组(C组)25例。3组患者在性别、年龄、病因、HE分级、血氨、肝功能方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者入院后均予祛除诱因、限制蛋白摄入，常规保肝、维持电解质平衡、对症支持等治疗。A组予乳果糖口服联合白醋灌肠 (乳果糖15 ml，口服 3次/d，食用白醋30 ml加入100 ml生理盐水保留灌肠，2次/d)；B组在乳果糖口服及白醋灌肠基础上加用门冬氨酸鸟氨酸10 g，2次/d；C组在乳果糖口服及白醋灌肠基础上加用门冬氨酸鸟氨酸20 g，2次/d。三组疗程均为10 d。观察各组的临床疗效，检测治疗前后血氨、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)水平。临床疗效判定[3]，显效：48 h内意识转清，治疗期间HE未再发作；有效：48 h内HE分级减轻1个级别及以上，但仍未完全清醒；无效：意识障碍无明显减轻，反复发作，甚至出现加重趋势，或在治疗期间死亡。总有效=显效+有效。

2 结果

2.1 各组临床疗效比较 治疗10 d后，A组显效10例(38.5%)，有效9例(34.6%)，无效7例(26.9%)；B组显效18例(62.1%)，有效6例(20.7%)，无效5例(17.2%)；C组显效18例(72.0%)，有效4例(16.0%)，无效3例(12.0%)。B组、C组的显效率明显高于A组(P<0.05)，B组与C组显效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组的总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组治疗前后血氨、肝功能比较 三组治疗后血氨、ALT、TBIL水平均较治疗前明显下降(P<0.05)。治疗后C组血氨水平较A组明显下降(P<0.05)，治疗后B组血氨低于A组、C组低于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后B组、C组的ALT、TBIL水平较A组明显下降(P<0.05)。B组与C组的ALT、TBIL比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

组别血氨(μmol/L)治疗前治疗后ALT(U/L)治疗前治疗后TBIL(μmol/L)治疗前治疗后A组75．2±18．642．6±11．6a90．6±38．564．5±18．8a70．3±15．657．2±11．2aB组78．3±19．938．1±9．3a95．3±31．246．6±23．1ab69．2±28．943．3±13．8abC组78．8±25．333．9±6．7ab94．5±29．743．8±21．2ab71．6±16．741．8±10．3ab

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与A组治疗后比较，bP<0.05。

3 讨论

HE是肝硬化最严重的并发症也是其主要死亡原因之一，早期识别、积极治疗HE对于改善预后、挽救患者生命至关重要。氨中毒学说是HE的主要发病机制[4]。因此，祛除诱因、减少肠道氨的生成和吸收、促进氨的排泄是HE的主要治疗措施。

乳果糖是治疗HE的一线药物，是肠道不吸收双糖，到达结肠后被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠腔的pH值，使肠道细菌产氨减少，同时乳果糖的渗透性腹泻作用使粪便在肠腔内停留时间缩短，减少氨和其他有害物质的吸收，从而降低血氨。白醋保留灌肠可使肠道呈弱酸性，刺激肠蠕动，减少氨的生成和吸收，降低血氨，改善HE患者的精神状态。国内乔春萍等[5]研究发现，乳果糖联合白醋灌肠较单纯乳果糖治疗可明显降低HE的发生率，同时对机体血氨水平的降低更为明显，保护肝脏功能，缓解凝血功能紊乱。本研究提示，乳果糖口服联合白醋灌肠能协同降低血氨，改善HE患者的临床症状及肝功能。

门冬氨酸鸟氨酸在体内可提供尿素和谷氨酰胺合成的底物，参与氨的解毒过程，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨。此外，门冬氨酸鸟氨酸在对肝细胞的保护、修复，减轻肝细胞损伤，降低肝脏炎症反应等方面具有一定作用[6]。Bai等[7]Meta分析显示，门冬氨酸鸟氨酸能够显著改善HE和轻微型HE患者的临床症状、明显降低患者的血氨水平。肖政等[8]研究表明门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗早期HE效果好，优于各药单用。本研究发现，在乳果糖口服、白醋灌肠基础上加用门冬氨酸鸟氨酸，能够提高治疗的临床显效率，进一步降低血氨水平、改善肝功能。同时观察了不同剂量门冬氨酸鸟氨酸联合治疗的疗效，发现治疗后，常规剂量门冬氨酸鸟氨酸联合治疗组的血氨水平较乳果糖+白醋灌肠组有所下降，但差异无统计学意义，而高剂量门冬氨酸鸟氨酸联合治疗组的血氨水平则较乳果糖+白醋灌肠组明显降低。高剂量门冬氨酸鸟氨酸联合治疗组与常规剂量联合治疗组相比，总有效率、血氨、肝功能水平均有所改善，但差异无统计学意义，推测高剂量门冬氨酸鸟氨酸联合治疗的疗效可能优于常规剂量。

综上，门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖、白醋灌肠能协同降低血氨水平，改善肝功能，提高临床疗效，是治疗HE的有效方法。高剂量门冬氨酸鸟氨酸联合治疗组的总有效率、血氨、肝功能均较常规剂量联合治疗组有所改善，推测高剂量门冬氨酸鸟氨酸联合治疗的疗效可能优于常规剂量，鉴于本研究病例数较少，尚需扩大样本量进一步研究。

[1]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)[J].中华消化杂志, 2013, 33(9): 581-592. Chinese society of Gastroenterology, Chinese society of Hepatology. Chinese consensus on diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy (2013, Chongqing) [J]. Chin J Dig, 2013, 33(9): 581-592.

[2]李晶莹，顾锡炳. 门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病的临床研究[J].实用肝脏病杂志, 2011, 14(4): 298-299. Li JY, Gu XB. Clinical research of ornithine aspartate in treatment of hepatic encephalopathy [J]. J Clin Hepatol, 2011, 14(4): 298-299.

[3]关琳，苗鹏，孙明军. 益生菌联合乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病的疗效观察[J].中国医师杂志, 2015, 17(2): 280-282. Guan L, Miao P, Sun MJ. Observation of probiotics combined with lactulose and ornithine aspartate in treatment of hepatic encephalopathy [J]. J Chin Physician, 2015, 17(2): 280-282.

[4]Konopacka A, Konopacki FA, Albrecht J. Protein kinase G is involved in ammonia-induced swelling of astrocytes [J]. J Neurochem, 2009, 109 Suppl 1: 246-251.

[5]乔春萍，施建平，金怒云，等. 乳果糖联合白醋灌肠预防消化道出血后肝性脑病的疗效观察[J].医学综述, 2015, 21(17): 3216-3220. Qiao CP, Shi JP, Jin NY, et al. Efficacy of lactulose combined with white vinegar enema in prevention of hepatic encephalopathy after gastrointestinal bleeding [J]. Medical Recapitulate, 2015, 21(17): 3216-3220.

[6]成军. 门冬氨酸鸟氨酸的肝病临床应用与研究进展[J].中国肝脏病杂志(电子版), 2015, 7(3): 49-51. Cheng J. Clinical application and pharmacological effect of L-ornithine-L-aspartate in liver diseases [J]. Chin J Liver Dis (Electr Version), 2015, 7(3): 49-51.

[7]Bai M, Yang Z, Qi X, et al.L-ornithine-L-aspartate for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a meta analysis of randomized controlled trials [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(5): 783-792.

[8]肖政，尹雄章，黄泽中.门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗肝性脑病30例[J]. 医药导报, 2013, 32(5): 623-625. Xiao Z, Yin XZ, Huang ZZ. Observation of ornithine aspartate combined with lactulose in treatment of hepatic encephalopathy in 30 cases [J]. Herald of Medicine, 2013, 32(5): 623-625.

(责任编辑：王全楚)

Clinical research of ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema for treatment of hepatic encephalopathy

HUANG Huping1,2, ZHANG Lijin1,2, ZENG Yanling1,2, LIN Zhihui1,2

1.Clinical Medical College of Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001; 2.Department of Gastroenterology, Fujian Provincial Hospital, China

Objective To investigate the effect of ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema for treatment of hepatic encephalopathy (HE). Methods Eighty patients with HE were randomly divided into 3 groups: group A (lactulose and white vinegar enema,n=26), group B (regular doses of ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema,n=29), group C (high doses of ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema,n=25), the course of treatment was 10 days. Blood ammonia, alanine aminotransferase (ALT), total bilirubin (TBIL) were measured to detect the clinical efficacy before and after treatment. Results The significant efficacy rates of group B and group C (62.1%, 72.0%) were higher than those of group A(38.5%) (P<0.05), but the total efficacy rates among 3 groups had no significant differences (P>0.05). The blood ammonia, ALT and TBIL were obviously improved after treatment in all 3 groups (P<0.05). After treatment, the blood ammonia in group C was significantly decreased compared with that in group A (P<0.05), ALT and TBIL in group B and group C were significantly decreased compared with those in group A(P<0.05). Conclusion Ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema can be considered as an effective therapy for HE. The efficacy of high doses of ornithine aspartate combination therapy might be better than that of regular doses combination therapy.

Hepatic encephalopathy; Ornithine aspartate; Lactulose; White vinegar enema

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.027

黄胡萍，硕士，主治医师，研究方向：肝胆胰疾病。E-mail: drhhp@sina.com

林志辉，博士，副教授，主任医师，硕士生导师，研究方向：肝胆胰疾病、胃肠动力性疾病。E-mail: drlzh@sohu.com

R575

A

1006-5709(2016)10-1182-03

2016-04-27