医学信息档案应用与服务

摘 要：医学信息档案在医院的日常工作中应用非常广泛，对医院、医生、病人、医学研究都具有很重要的作用。探究医学信息档案的应用与服务，对促进我国医学水平的提高，解决紧张的医患关系，以及提高完善医院的管理具有重要意义。

关键词：医学信息档案；应用；服务

医学信息档案包括收集、处理和管理信息等。医院所需的信息大多数都来自医学信息档案，其主要包括病人的个人基本信息和过往的病历，医院工作人员的基本情况，医院的研究成果等方面。随着大数据时代的到来，实现了信息化医学档案信息的存储和医学档案信息的共享，扩大了医学信息档案的应用范围，提高了医学信息档案的服务功能。本文医学信息档案应用与服务进行了探究。目前我国医学信息档案在病人诊断和医学研究两个方面应用较多。

一、医学信息档案的应用

（一）医学信息档案在病人诊断方面的应用

医学信息档案中包含了病人的个人基本信息，以及病人的病历档案。病历档案是医务人员记载患者疾病诊治过程中，接受检查、诊断、护理、病情发展经过的全部医疗文件材料，它记录了患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它是临床实践的原始记录，既是病人的保健参考资料，又是医务人员对疾病正确确诊和决定医治计划所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，在病历档案形成过程中，融入了大量不同时期医院在治疗病人的方法和方案等信息。通过对病历档案的分析，可以清楚地发现同一疾病在不同时期的变化，也可以分析同一疾病在不同年龄段的表现，还可以通过分析成功有效的治疗方案和失败的经验教训，为治疗一些疑难病例作出前瞻性的预测，为制定科学的治疗方案提供了依据。病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富，是医院管理中的重要信息资料。

（二）医学信息档案在医学研究领域的应用

医院的研究成果也是医学信息档案中的一部分，它和病人的病历档案在医学研究方面也应用广泛。医院的研究成果和病历档案，是医学科学研究的重要资料，通过医院的研究成果和病历档案进行统计分析，可以找到规律为医疗和科研提供有效依据，促进医学的进步。临床医生可追溯基于以前的某些疾病的医疗记录，得出一些结论，以提高临床工作，还能有计划的采取一些前瞻性研究，根据一定的要求，记录医疗记录，以便提供研究数据，丰富医学知识。此外，对医疗记录进行统计分析，能找出各种疾病发生、发展的特点，以采取预防措施，为保护人民的健康提供依据。因此，它是疾病预防工作的必要基础。

二、医学信息档案的服务

医学信息档案不止应用广泛，而且具有服务性功能，其服务主体以医院、病人、医生、国家为主。

（一）医学信息档案在居民身体素质统计方面的服务功能

我国每年都要进行居民身体健康素质调查，而医院的医学信息档案详细的记载了病人的病历档案，以及医院工作人员的基本情况和医院的研究成果，在某种程度上反映了我国居民的身体素质水平和医院的医疗水平，对我国居民身体健康素质调查有一定的参考作用。根据医学信息档案的信息进行综合分析，通过对疾病的分类和病案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行病历缺陷分析，单病种质量控制，疾病筛查、医疗费用调查等工作，对区域疾病谱变化规律进行总结，对区域医疗卫生工作质量和效益给予综合评价，为区域卫生政策的制定奠定基础，更好地为社会发展服务。

（二）医学信息档案在医疗纠纷中的服务功能

当前我国法律制度正不断完善，人们的法律意识与自我保护意识逐渐加强，呈现出越来越多的医疗纠纷。医学信息档案中的病人病历档案，可以为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。病历档案是解决医疗纠纷的一个重要依据，开始被更多的人们所重视，它可以客观，全面地反映住院期间所做的访问，成为保护患者，医师和医院记录重要的好处。病历是医疗保险业的健康发展提供了可靠依据。怎样确保保险公司及被保险人双方的利益，病历档案是一个重要依据，病历可以提供保险公司所需的真實信息，为保险公司做出理赔决定提供事实依据。为保险公司提供被保险人的病历档案已成为医院病案室的一项重要工作。病历档案作为临床的原始资料，可以为司法鉴定提供可靠的依据。随着我国法律的不断完善，公民的证据意识也不断增加，他们在受到人身伤害时，除到医院治疗外，会对加害人进行民事起诉或刑事控告，相关部门在查处案件过程中，必然会对受害人的伤情进行司法鉴定，因此，完整、规范的原始病历档案，为司法鉴定机构做出公平、公正的鉴定结论，起到决定性的作用。此外病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要证据，相当一部份鉴定都要根据病历档案来做对照分析，才能做出正确的结论。

（三）医学信息档案在医院管理中的服务功能

医学信息档案与医院管理之间具有相互作用，医学信息档案是对医院的发展过程及医疗活动的一种记录，是医院管理中的重要环节。医学信息档案可以说是教学、科研、临床和医院管理不可缺少的信息，也为医疗事故纠纷、法律诉讼提供法定证据，医患关系沟通协调、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。由此可见，医学信息档案是服务于医院管理的。在医院评价医疗、护理质量的管理中，医学信息档案可作为评价依据之一，使医院的评价更加客观。

总的来说，医学信息档案的应用与服务，极大的便利了我国病人看病，医生诊病，以及医学科研水平的提升。同时也为我国相关医疗政策和卫生政策的制定，医疗纠纷的处理，以及医院的管理提供了依据，对促进我国医疗体系的完善和医疗水平的提高具有重要意义。

参考文献：

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[2]邓冬云.病历档案资源的开发与利用[J].中国医药科学.2013（06）

[3]黄晓琼，李佳，余晓莉.浅析有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用[J].办公室业务2016（02）

作者简介：

李倩，云南省医学信息研究所，综合办公室主任。

（作者单位：云南省医学信息研究所）