从英国的医疗和医学教育体系谈全科医师的培养

殷峻

摘要：对英国以全科医师为核心的公费医疗体系进行了全面细致的介绍，还从招生、学制和学位等几方面详述了英国的医学教育体系及全科医师的培养，并就中英两国全科医师的教育培养及实际需求进行比较，指出我国全科医师的不足。建议取消医学专科，增强全科医师的素质及被信任度。

关键词：英国；全科医师；医学教育；学制；学位

中图分类号：R-01 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）30-0001-03

全科医师应该是一个国家医疗的中坚力量，然而在中国，以医院为主体的医疗体系中几乎没有全科医师的位置，即使遍布全国的社区医院或卫生院，多数也配备简单的分科，真正意义上的全科医师大都仅存在于学校等单位的医务室。

我国以专科医师为主体的诊疗体系给患者带来极大的不便并造成重复就医的局面。老年患者由于罹患多种疾病，往往在医院一次挂几个科的号才能配到足够的药物；而重症患者，也往往因为多器官受损而被相关科室推来推去，不知道该往何处就医；另外，缺乏医学常识的患者，生病后甚至连该看哪个科都搞不清，经常挂错号。中国医师的专科化极大地提高了医疗成本，也使看病变得越来越复杂，给几乎所有患者带来“看病难”的就医体验。

一方面是分科越来越细，专科医师越来越专；另一方面现有的全科医师层次较低。我国的全科医师大都是专科毕业，个人综合素质及受教育程度先天不足，造成全科与专科医师的专业素养差距过大，也使患者越来越依赖大医院的专科，导致大医院忙死，小医院闲死这种不正常的情况。而全科医师缺乏病人，没有足够的临床磨砺，临床水平也难以提高，以致生存空间越来越小。

我们需不需要全科医师？如何培养值得信赖的全科医师？这是我国医教改革的重头戏，这里介绍一下英国的经验，看看他们的全科医师是如果运作的。

一、英国以全科医师为核心的公费医疗体系

1.全科医师控制医疗经费。英国的医疗主体是全科医师（General practitioner，GP），每个英国人只能申请一名GP，一旦医患关系确立，这个人的医疗配额就转移给这名医生。在英国，医疗经费由政府支出，每个人的医疗配额都是一样的。因此，一名GP如果接受的病人（或健康人）越多，他可支配的医疗经费就越多。GP的收入由底薪加奖金组成，底薪是固定的，而奖金视他的开销而定，管理的人数越多，花的钱越少，结余越多，奖金就越高。

2.全科医师与专科医师的关系。当病人罹患重症或需要手术等，GP处理不了，会为这个病人预约专科医生，该患者的档案也会转到专科医生的诊所。到就诊的时候，专科医生看完病史，了解病情后再接诊患者，决定下一步的诊疗方案，一切结束后，患者和档案会再次回到GP的管理下，而专科医生向GP收取诊疗费用。注意，所有英国人的医疗费用都掌握在GP手中，因此，专科医生是向该患者的GP而非患者本人或政府收费。从以上流程也能看出，为何英国的专科医生叫Consultant，事实上，专科医生就相当于GP的顾问，在GP请求时，解决他们力所未逮的难题[1]。

英国这一GP控制一切的医疗体系产生了许多中国人难以想象的结果。首先是医患关系，患者的医疗经费掌握在医生手中，是否花怎么花全赖医生说了算，是否转给专科医生也由GP决定，患者在诊疗过程中完全依靠医生，这样就保证了医患矛盾的最小化。同时医患关系固定，GP对患者的健康状况或病情极为了解，也减少了误诊或延误诊治的机会。再者，英国的考核指标是少花钱而非中国产业化的医院管理，如果手下的患者能少生病或不生病，GP会获得奖励，于是逼着GP主动担负起患者的保健工作。如果患者生病，GP也会想办法以最小的代价获得最佳的疗效。而固定的医患关系也防止了中国特有的患者四处就医，重复检查过度治疗的问题[2]。

另外，本着少花钱的原则，GP尽量避免把患者转诊至专科医生。于是，英国的临床专家们工作量都不大，英国医院里永远不会见到中国医院特有的熙熙攘攘像电影院那样拥挤的盛况。而专科医生接到转诊患者也要想着为GP省钱，同样希望以最简单的诊疗获得最佳的效果，如果花费太高又解决不了问题，GP就会把患者转诊给其他的专家，这将是件让人难堪的事情。

3.英国医师的薪酬。GP与非手术类的专科医生薪水相当，都是约十万英镑一年，区别在于GP的薪水是浮动的，如果管理得当，拿的奖金较多，年薪可高达15万英镑。而专科医生的薪水是固定的，与工作量没有直接关系，因此专科医生完成好本职工作就行，不需要通融GP，让他们多转病人过来。专科医生不搞多劳多得，自然也不会想着法子乱收费，过度医疗。

这样的薪酬体系保证了大多数医学生都将短平快的GP作为自己的职业选择，只有那些不想管理病人，或者对某个专业有特别兴趣的医生才会进一步深造，成为一名专科医生。当然，如果年薪十万满足不了，也可以为了更高的薪水而向外科医生奋斗。

4.英国医师的独立性。英国医生像绝大多数国家那样没有中国特色的职称体系，GP与GP是平等的，Consultant与Consultant也是平等的，除非你还在接受培训，否则每个医生的诊疗都是独立的。英国的全科医师不隶属于医院，都是自己开业，一个GP相当于一个私营小企业。GP没有评职称的要求，自然也不需要搞科研，写SCI文章之类的。对于没兴趣搞科研的医生而言，GP是最好的选择。

二、英国的医学教育

英国医学院算得上老牌的医学教育殿堂，是世界上最早最成熟的医学教育体系之一，世界其他国家的医学教育或多或少都受到英国的影响，尤其英联邦国家和地区，很多都照搬英国的教育模式。即便受英国影响较小的我国，最常见的五年制也是英国模式的一个翻版。

1.艰难的入学。虽然中英两国医学教育都以五年制为主，看上去差不多，实际上的入学难度及地位却千差万别。中国由于教育产业化的原因，医科招生完全失控，2010年我国连专科在内共招收医学生111.7万人，而英国同年招生7530人；我国的人口是英国的21倍，医学生的数量却为英国的148倍，远远供大于求[3]。与我国形成鲜明对比的是，英国不仅医学院招生人数少，而且还在人口增长的同时逆势小幅减少招生（见附表）：2008年，英国招收医学生7560人，至2014年减少为6820人，使得申请者的录取率从2008年的11%降到2014年的8%。如此之高的淘汰率，能考取英国的医学院，对每个医学生而言都是极为幸运的一件事情。

英国之所以招收如此少的医学生，是因为招生名额由卫生系统的实际需求而定。英国是公费医疗，如果像中国一样滥招，导致医生过量，势必大幅提高医疗费用，政府根本无法承担。因此英国从医学院招生这个源头上就限制规模，保证医疗费用在可承受的范围之内。

与其他专业一样，申请者首先要通过英国的大学和学院招生服务中心（UCAS）填写申请材料，每个学生可填5个志愿，其中医学院最多为4个。然而，为优中选优，英国医学院为申请者额外设置了重重“障碍”：26所大学要求申请者参加英国临床天赋测试（UKCAT），5所大学要求申请者参加生物医学入学考试（BMAT）；另外，UCAS要求每位申请者写一份个人陈述，申请者会在陈述中重点突出“我为什么适合从医”。只有那些成绩优异并且个人陈述精彩的申请者才有面试的机会。

传统的面试由2～4名考官花15～30分钟的时间轮流对一名申请者提问并对申请者的回答打分，问题主要围绕医生应该具备的素质。而新型的“多次迷你面试”则将申请者置于一站站的面试中，每一站都聚焦于医生所需的一个特殊技能，由1～2名考官对申请者进行评估。可想而知，要取悦考官通过面试并不是件容易的事情。

2.英国医学院的学制与学位。英国医学院的学制一般为五年，先基础后临床，与我们的五年制极为相似。医学生毕业时会获得一个奇怪的学位：医学学士、外科学士（Bachelor of Medicine，Bachelor of Surgery），缩写为MBBS或MBChB。原因在于英国的外科医生源自理发师，早期并未接受过正规的医学教育，曾被认为是一种“下贱”的工作，因此和医学算两门学科。虽然外科早已成为医学中的顶尖领域，但这个传统却保留下来，因此医学学位中Medicine和Surgery并列，像个双学位。这个学位目前依然流行于澳大利亚、印度、巴基斯坦、香港和新加坡等受英国影响较大的国家和地区中。

五年是英国的基本学制，如果学生希望未来从事科研或掌握一些其他技能，会选择多花一年（或两年）时间获得第二学位，如理学士或文学士。当然，这样的学生在多数医学院都属少数。然而在诺丁汉大学，所有医学生都要求完成一项研究课题并写成学位论文，学生因此会在大学三年级获得医学科学学士学位（BMedSci degree）；诺丁汉的医学生为了既完成早期的临床培训，又完成科研，只能延长大学三四年级的学习时间，最长会多出48周。

英国有五所大学的医学院实施六年制，分别为伦敦大学、帝国理工学院、圣安德鲁斯大学、牛津大学和剑桥大学。完成前三年的临床前课程，牛津和剑桥的学生获得文学士（或文科硕士），其他学院的学生获得理学士。完成后三年的临床课程后，学生获得医学学位。

总之，英国的医学学位只有一种，即MBBS，学制为五年。超过五年的学制，学生除MBBS外会获得其他的学位。极端的例子如剑桥，还为学生提供九年制，毕业时除了六年制惯常的MBBS和文学士外，另授予理学博士（PhD），与之相对应，科研是九年制的重头戏。

三、全科医师的培训

上世纪60年代以前，英国医师培训的主要目标为专科医师，只有那些无法成为专科医师的失败者才不得已成为全科医师。如今时过境迁，越来越多的医学生选择成为GP。

获得MBBS后，英国所有的医生都要以“Foundation Doctor”的身份在医院轮转两年，这两年主要接受大内科和大外科的培训，当然也可以选择急诊、儿科和妇产科等学科轮转。两年结束后，所有医师开始选择未来的专业，如果选择GP，将以“Specialty Registrar”的身份培训三年。前18个月依然在医院的各科轮转，后18个月将专门作为一名GP进行培训。如果选择专科医师，同样以“Specialty Registrar”的身份接受至少6年的专科培训。

由此可知，要成为GP，毕业后需接受5年的培训，而欲成为专科医师，则至少需接受8年的培训，要求高的专业甚至需要10年以上的培训。考虑到GP与非手术类的专科医师薪酬相当，如果经营得当，甚至会超出部分专科医师的薪水，而且没有科研方面的压力，这样就使GP对医学生而言相当具有吸引力[6]。

四、英国的GP给我们的启示

1.建立实际需求。英国的医疗体系以GP为中心，每人必须也只能选择一名GP，医疗经费由该GP管理，GP全权负责手下病人医疗上的一切，包括转诊给专科医师，而专科医师反过来依赖GP转诊的患者。英国的GP拥有中国医师无法想象的权力，从制度上保证了GP强劲的需求。

而中国实施自由就医的制度，全科医师与专科医师竞争，小医院与大医院竞争，甚至小城镇的医院与大城市的医院竞争，前者如何能竞争过后者？笔者在门诊，每天都会接到来自外省市的患者，大多数的疾病在当地完全能够诊治，可他们情愿自费也要到大城市来看病。另外，因为中国就医没有英国GP式的管理，为一点点小病流连于各大医院之间反复就诊的数不胜数，这样不但加重了大医院的负荷，给病人本身也带来沉重的精神和经济压力。因此我们同样迫切需要英国GP式的管理，这样全科医师才有用武之地。

2.取消医学专科。英国的临床医学只有一种学制（五年）和一种学位（MBBS），其他的六年制、七年制甚至九年制多出来的年数均学习临床以外的课程或搞科研，因此除MBBS外会获得临床以外的其他学位。GP与专科医师同样乃优中选优考取医学院，并接受完全相同的医学教育，区别仅仅在于毕业后的专业方向，GP比专科医师少培训几年。因此对患者而言，GP与专科医师同属精英阶层，具有同样的可信赖度，是可以交托生命的对象。

而中国的全科医师多数为专科毕业，不仅受教育程度较低，甚至连正规的学位都没有。在如今大学生满街跑的背景下，医专毕业的全科医师与时代完全脱节，患者如何能信任一个连大学都没考取的医生？除中国外，世界各国的医学院都是“千军万马过独木桥”，实力加运气爆棚才能考进去的，因此医生无论在哪个国家均属精英阶层，唯独中国是个例外。没人愿意将性命交托给一个连自己都不如的人，因此中国的全科医师存在天然的信任危机。只有取消医专，所有医师接受同样的高等教育，全科医师才有可能获得患者的信赖。

参考文献：

[1]Graham E，Ruth B. Seven Days a Week，8 AM to 8 PM：Improving Access to National Health Service Primary Care[J].Journal of Ambulatory Care Management，2015，38（1）：16-24.

[2]Martin Marshall. A Precious Jewel — The Role of General Practice in the English NHS[J].N Engl J Med，2015，（372）：893-897.

[3]黄付敏，李峰，李涛.我国卫生人力资源及医学高等教育的现状调查与分析[J].中国卫生产业，2012，9（15）：122-123.

[4]https：//www.ucas.com/sites/default/files/eoc_data_resource_2014-dr3_015_03_0.pdf.

[5]https：//www.ucas.com/sites/default/files/eoc_data_resource_2014-dr3_015_07_0.pdf.

[6]Elena S，Michael JG，Trevor L. Career choices of the United Kingdom medical graduates of 2005，2008 and 2009：Questionnaire surveys[J].Medical Teacher，2013，35（5）：365-375.