航空维修差错分析及管理

陈丽佳

【摘要】航空维修差错是导致死亡人数较多的因素，为了降低维修差错的发生率，需要对人为差错进行分析与分类，设计数据库储存数据，方便查阅分析，提取信息研究。提出管理责罚制度改善措施，以求减少维修差错的出现。

【关键词】Reason模型；不安全行为；组织影响

1、前言

航空科学和技术不断快速发展，过去几十年来 ，飞机本身已经变得越来越可靠了，人已经成为导致飞行事故的重要原因。据国际民航组织（ICAO）统计，人的因素已经占到了飞行事故致因因素的75%左右，维修差错也是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一。由于大部分维修任务仍然主要由人完成。而人受各种影响总会犯错。因此，对航空维修差错分析并进行合理管理，对人的工作环境，身心健康等分析十分重要。笔者通过查阅资料，进行合理分析，找到影响差错的几个主要因素。尝试针对其中一个因素，在某些方面上进行改善，希望减少因人主观原因导致的人为差错发生。

2、维修差错分析与分类

2.1定义。维修性人为差错指的是：维修人员在工作中由于受到各种因素影响发生的行为偏离了维修目的和要求，并由此导致的航空器及其部件失效或损伤以及人员伤亡的意外后果。

2.2分析与分类。最初，航空界为了从飞行事故数据中得到一个全面的人的失误分析，进而围绕人的失误分析设计新的人的因素调查技术的框架结构，系统地甄别检验人的失误的方法，并且揭示了六种人的失误观点。里森整合了各种人的失误观点和模型，提出失效可以用系统不同层次中的“洞”来描述。这个理论被称为事故致因的“瑞士奶酪”模型。奶酪中的“洞”是“从上而下”导致不安全行为的前提条件或者不安全行为层次的防线被突破。Reason认为有两种形式的失效，即现行失效（或显性失效）和隐性失效。前者会对系统造成即时负面影响；后者指不会对系统造成即时负面影响，具有延滞性。HFACS描述了四个层次的失效，每个层次都对应于里森模型的一个层面。包括：不安全行为，不安全行为的前提条件，不安全的监督，组织影响。

2.2.1不安全行为：分为差错和违规。其中差错又分为四类：技能差错、决策差错、知觉差错以及操作差错。机务维修人员完成维修任务的过程可以分解成3个基本的步骤，即感知觉信息、判断理解信息进行决策以及最后的操作。技能差错是由于专业知识缺乏、技术不合格或缺乏技能以及任务知识缺乏造成的。感知差错可能是由于工作场所的光线不足，噪音大等原因接收到错误的信息。决策差错是判断或理解错误，工作时分心造成的。操作差错是既可能是错误决策的结果，也可能是决策正确但执行错误。违规分为习惯性的和偶然性的。二者均可能出现问题，后者出现问题可能性更大。2.2.2不安全行为的前提条件。不安全行为的前提条件大致分为四类：环境因素：光照不足，温度过高或过低，湿度，通风不好，工作台不干净等，有可能造成视觉、听觉上的偏差对维修操作有不安全的影响。操作者状态：操作者身心健康不好，觉得工作单调，生病，疲劳等，其状态低于任务要求的心理和生理状态，就会有不安全的隐患。人员因素：个人与整个维修班组的合作安排。如果与班组人员沟通不足，分工不明确的情况会导致飞机零件重复检验或漏检的现象。工作准备：进行维修前，准备工作需要做好。如：修理工具没有备齐，就会影响维修工作速度，导致不能按时交班的现象。2.2.3不安全的监督。管理层面的漏洞属于隐性失效，分为四个方面：（1）监督不充分：管理者没有给予合理的培训、监督、激励，如对维修工作中必要的工具、设备、材料等分配不合理。（2）运行计划的不适当：机务维修的安排过于紧张，管理人员安排不当，超过机务维修所能到的范围。管理层不能认识到一些危险因素，如操作者在生理上或心理上未作好工作准备。（3）没有纠正问题：管理监督者知道个体、装备、培训和其他相关安全领域的不足之后，不予以纠正，仍然允許其维持原来的样子。（4）监督违规：管理监督者有意忽视现有的程序和规章制度。如故意要求使用不符合规章制度的材料，使用没有受过相应部分培训的维修人员。2.2.4组织影响。管理中上层的不恰当决策会直接影响监督实践，同时也影响操作者的状态和行为。但这些组织层次的差错经常被安全人员忽视。多数难以发现、发现的隐性差错包含在与资源管理、组织气氛和组织过程相关的事件中。（1）资源管理：包括所有层次的组织资源分配及维护的决策，如人力资源、基金、装备和设施。合理的购买符合要求的材料并进行分配，各部门信息及时互相交流等问题（2）组织气氛：确切指的是组织的工作气氛。不良的组织气氛会导致管理层与维修人员相互冲突，维修人员隐藏维修上的小差错等现象，会出现一系列的安全隐患。（3）组织过程：指的是组织里管理日常活动的行政决定和规章。操作节奏，时间压力工作进度等都是影响安全的变量。

3、发生维修差错后管理措施

3.1目前普遍现象。通过查阅资料、询问机务人员得知：一般，航空公司如果发生一些人为差错时，公司会进行一定量的罚款，从而使人得到警示。据心理学研究表明，这样会使人产生较多的负面情绪。由于飞机不断引进新材料和新设备，这是机务维修人员的工作更加复杂，需要会更多技能。与此同时，航空业的发展也使飞机的利用率不断提高以减少成本费用，机务维修人员的工作量也有一定的加大。在这种复杂的工作任务和日益加重的工作量下，人们避免不了会发生差错。在机务维修人员无意的情况下造成的人为差错，受到较为严厉的惩罚，会适得其反，造成负面影响，导致维修人员可能出现不安全行为，甚至是违章行为。更有可能维修人员因逃避责罚出现人为差错却不上报，出掩盖差错的不良行为。

3.2维修差错管理的部分改善。由于绝大部分维修差错都是非故意的。以往差错的调查重在确认差错责任人，然后对其责罚，然而导致差错也有更深层的因素，这种责罚的政策会导致恶性循环。在现有阶段上，想要深层次解决根本问题，首先要更好的保证维修人员的身心健康。适当减轻机务维修人员的责罚。 随着航空业的不但发展，飞机不再是十分昂贵的交通工具，而是向汽车越来越走进人们的生活。通过研究车辆驾驶扣分制度，得到启示。机务维修差错管理可以采取记分制度，将人为差错分类并予以扣相应分数，若机务人员一年累计扣满12分，需重新培训上岗，并交纳一定数量的罚款，所扣分数累计一年未满12分，机务人员可在第二年自行提交罚款来消除扣分，也可不消除下一年继续累积。建立统一数据库，记录数据。

部分表格数据。由此，通过这些记录在案数据，能深层次具体研究出现差错的原因。出现差错可能有多种原因。记录当时的时间，工作环境，交班情况，设备情况。用过多数量积累，分析隐性失效原因。造成不安全行为的原因会有很多种，通过大量数据会得出不安全行为的前兆，反推出管理上的问题，如：没有纠正问题，监督违规等问题。

4、结束语

一般来说，航空业主要进行的是事故/事故征候统计与分析。维修差错导致的事故依旧很多，对人为差错的分析与分类依旧不完善。由于有人的身心健康好坏，周围环境的不安全行为的前提条件，组织的影响等复杂的因素，维修差错的发生仍具有很大的不确定性。在将来，需要构件更完善的维修差错管理系统，更细致的差错分类以及更加系统的分析构架。扣分式的责罚制度应该会减少维修人员的心理压力与投机取巧的不良想法。以后，需要更加完善健全的管理制度和科技化维修检验手段，也会有更好的预防人为差错措施。

参考文献

[1][美]道格拉斯A.维格曼.马锐译.《飞行事故 人的失误分析》.中国民航出版社，2006.

[2]杨家忠，张侃.《航空维修差错分析及其管理》.中 国 安 全 科 学 学 报，2004.

[3]王敏芹，郭博智.《民用飞机事故/事故征候统计与分析手册》.航空工业出版社，2015.

[4]吴旭勇，罗晓利.《国内外民航机务维修人误分类分析系统研究进展》.中国民航飞行学院学报，2008.

受沈阳航空航天大学大学生创新创业训练计划资助，项目编号DX503307