关节镜下外侧支持带松解治疗髌骨外侧过度挤压综合征合并氟骨症*

吴　程， 刘日光**， 尚显文， 范建楠， 叶川， 官志忠

(1.贵州医科大学附院 骨科， 贵州 贵阳　550004； 2.贵州医科大学 分子生物学重点实验室， 贵州 贵阳　550004； 3.贵州医科大学 病理学教研室， 贵州 贵阳　550004)



·临床研究·

关节镜下外侧支持带松解治疗髌骨外侧过度挤压综合征合并氟骨症*

吴程1， 刘日光1**， 尚显文1， 范建楠1， 叶川1， 官志忠2，3

(1.贵州医科大学附院 骨科， 贵州 贵阳550004； 2.贵州医科大学 分子生物学重点实验室， 贵州 贵阳550004； 3.贵州医科大学 病理学教研室， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 探讨关节镜下外侧支持带松解治疗髌骨外侧过度挤压综合征合并氟骨症的疗效。方法： 35例(60膝)经非手术治疗无效的髌骨外侧过度挤压综合征合并氟骨症患者，行关节镜探查及外侧支持带松解，比较患者手术前后髌骨倾斜角(PTA)和外侧髌骨角(LPFA)，随访术后3月时VAS疼痛评分及WOMAC骨性关节炎指数评分、随访1年时膝关节功能Lysholm评分，并与术前比较，评价疗效。结果： 术后3月时，髌骨外侧过度挤压综合征合并氟骨病患者PTA角、LPFA角低于手术前，髌骨内侧推移度则高于手术前(P<0.05)，术后3个月所有膝关节疼痛减轻或消失， VAS、WOMAC评分低于术前(P<0.05)；术后1年Lysholm评分高于术前(P<0.05)，优良率为90.0%。结论： 关节镜探查及外侧支持带松解术是治疗合并有氟骨症的髌外侧挤压综合征的有效措施，疗效明确。

[关键词]关节镜； 髌骨外侧支持带松解； 氟骨症； 髌股外侧过度挤压综合征； 髌股关节炎

髌骨外侧过度挤压综合征是导致髌股关节退行性变和骨关节炎的病变机制之一，是引起膝前区疼痛的主要原因之一，身体位于负重位伸屈髌股关节时疼痛更加显著。有研究报道贵州省有37个地氟病流行县, 620个地氟病流行乡, 12 582个地氟病流行村，当地村民需长期负重步行上下坡，存在一定量的先天性髌骨外侧倾斜合并氟骨症患者，此类患者骨质常发生病理改变，出现膝前痛症状相对年轻化，症状相对较重[1]。关节镜探查及外侧支持带松解是治疗该类疾病的主要方法之一[2]。本研究对2013年5月～2014年4月收治的35例(60膝)经非手术治疗无效的髌骨外侧过度挤压综合征合并氟骨病患者进行关节镜探查并行外侧支持带松解手术治疗，效果良好，报告如下。

1对象与方法

1.1对象

2013年5月～2014年4月收治的35例(60膝)经非手术治疗无效的髌骨外侧过度挤压综合征合并氟骨病患者，其中，女33例(57膝)，男2例(3膝)；32～55岁，平均43.1岁，膝关节疼痛病史9～24月；轻度氟骨症 31例、中度氟骨症 4例。28例患者在当地医院接受至少3次以上膝关节玻璃酸钠注射，所有患者均接受过不同的物理治疗，或非甾类消炎镇痛、软骨营养基质药物治疗3月，均疗效不佳。所有患者既往无外伤史。本次入院时膝前区疼痛，尤其在屈曲膝关节致髌股关节压力明显升高时，髌骨内推试验Sage征 (+)，髌骨倾斜实验倾斜≤0° 40膝，1°～10° 15膝，11°～20° 5膝；60膝髌股关节研磨试验(+)，外侧磨砂感明显并且疼痛较重，60膝单足下蹲试验(+)，髌骨屈膝45°的Merchant位的切线位X线检查示髌骨外倾但未外移；软骨下骨骨密度外侧增加，内侧减少；屈膝30°CT平扫：测量术前、术后髌骨倾斜角(PTA)≤20°。

1.2治疗方式

1.2.1手术方式关节镜下全面探查关节腔并进行分级，以术前查体结果为依据适度清理髌股关节间肥厚增生的炎性滑膜组织以及滑膜皱襞，探查并修整退变或损伤的半月板，取出游离体，清理不稳定的软骨碎片。如为Ⅲ～Ⅳ级软骨损伤的负重面病灶，则行气化清理不稳定失活软骨，80%Ⅲ级损伤的患者则行微骨折手术。关节镜下通过监视髌股关节的运动轨迹决定松解范围，髌骨外上象限长针穿刺定位并建立外上入路，钝头穿刺行外侧支持带皮下松解，外上入路进入关节镜观察，膝关节外上入路进入气化刀保留关节囊行外侧支持带松解；手术时注意0～90°屈伸膝关节时髌股关节面吻合良好，向内侧推移髌骨大于1 /4象限，髌骨内翻大于50°以上；大量等渗液冲洗膝关节腔，如术中滑膜炎症状较重患者则给予倍他米松关节注射；外侧支持带松解处留置引流管1根。用纱布卷内推髌骨，弹力绷带加压包扎，保持髌骨内移位2周。

1.2.2术后康复治疗术后根据患者的疼痛程度常规给予非甾体类消炎镇痛对症治疗2周，所有患者均按康复计划采用RICE 原则：休息、冰敷、加压包扎及患肢垫。术后当日即行股四头肌肌力训练，24 h后渐进性膝关节活动度训练并行髌骨内推训练及Ⅲ～Ⅳ级软骨损伤患者则行关节腔玻璃酸钠注射，部分患者视肿胀情况行穿刺抽液。术后2周内膝关节主动屈曲活动度限定在90°， 4周时膝关节活动度要求达120°，4 周后复诊并在医生的指导下开始全方位活动度和肌力训练，逐步恢复正常运动。

1.3观察指标

比较患者术前、术后PTA、外侧髌骨角(LPFA)及髌骨内移活动度，记录术后3月的VAS疼痛评分、WOMAC骨性关节炎指数评分；术后随访1年，膝关节功能Lysholm评分，并与术前比较评价疗效。PTA角为屈膝30°，CT横断面测量股骨两后髁连线与髌骨长轴间的夹角，正常(10±5.8)°，见图1-A； LPFA角为股骨内外髁最高点连线与髌骨外侧面切线延长线的夹角，开口向外为正值，正常为(7.8±3.1)°，见图1B-D；髌骨内移活动度为极度向内侧推髌骨，测量滑车沟外侧棘至髌骨外侧缘的距离。

注：A为PTA角，B为LPFA角髌骨轴线，C为LPFA角股骨后髁连线层面，D为 LPFA角合层图像后测量髌骨轴线与后髁连线的夹角20°图1　PTA角和LPFA角测量方法Fig.1　The measurement of PTA and LPFA

1.4统计学方法

2结果

2.1关节镜探查

关节镜下，根据髌骨外侧面、滑车沟外侧面、滑车沟软骨的损伤按Outerbridge进行分级，Ⅱ级10膝、Ⅲ级38膝、Ⅳ级12，53膝合并有Ⅰ～Ⅱ级内侧或外侧股骨髁及胫骨平台负重面软骨损伤，合并半月板损伤12膝，滑膜皱襞 6膝，游离体 8膝；所有Ⅲ-Ⅳ级软骨损伤膝关节可见明显的软骨下骨裸露，去除表面钙化层，骨质明显变硬，20例取少量骨质送病理检查；关节镜屈伸膝关节可见髌骨明显向外侧倾斜并移位>1/4髌骨象限。

2.2PTA角、LPFA角和髌骨内侧推移度

术后3月时，髌骨外侧过度挤压综合征合并氟骨病患者PTA角、LPFA角低于手术前，髌骨内侧推移度则高于手术前，治疗前后比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1　35例患者术手前后PTA角、LPFA角

2.3VAS、WOMAC和 Lysholm评分

术后3个月，本组3例患者60膝的膝关节疼痛减轻或消失， VAS、WOMAC评分低于术前，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗后患者膝关节疼痛减轻或消失，疼痛膝关节炎症减轻或消失；术后1年Lysholm评分高于术前(P<0.05)，优37膝，良17膝，可4膝，差2膝，优良率为90.0%，见表2。术后5例患者双膝关节出现不同程度的肿胀，皮温升高，术后4周内经对症穿刺抽液及加压包扎后好转。

表2　35例患者手术前后膝关节VAS、

3讨论

髌骨外侧过度挤压综合征，是一种单纯的髌骨力线不良综合征，其关键是髌骨外斜，内移活动度减小。该综合症继发于外侧支持韧带过度紧张，不合并髌骨外侧半脱位和不稳定，Q角正常，其疼痛主要来源于外侧支持带和髌骨及滑车沟外侧软骨，发病初期的疼痛症状来源于外侧支持韧带。Reider等[3]通过尸检发现外侧支持韧带紧张性挛缩，髌骨轨迹向外侧倾斜，可导致关节面局部压应力增加，造成继发性关节软骨的损害，持续的炎性刺激又会进一步加重外侧支持韧带的挛缩，髌骨外侧支持韧带挛缩是膝关节骨关节炎损伤、修复代偿的结局。本课题组的研究发现贵州氟骨症病区髌骨外侧挤压综合征相对好发，并且发病年龄相对较轻[2]，本研究结果显示患者术前膝关节单足下蹲试验疼痛区为33°～70°，平均为45.3°，术中探查与术前查体相符，在关节镜下发现氟骨病患者均存在不同程度的滑膜炎性肥厚性改变，术后病理均提示膝关节软骨下骨符合氟骨症骨质改变。外侧支持带松解术可直接降低髌骨关节的外向应力，不改变重要的骨及软组织结构，不需要制动，患者可早期负重[4-5]。本组患者行外侧支持韧带松解可以明显的改善髌骨轨迹，从而可以改善症状。随访结果提示，软骨病变越轻，松解术后效果越明显。

外侧支持韧带中的浅层是较为浅斜支持韧带，深层则包括深横支持带、髌胫韧带、外侧髌骨半月板韧带、关节囊，是主要的静力稳定结构，其中深横支持带是限制髌骨内移的主要结构[6]。此外，股外侧肌斜束提供在膝关节屈伸活动过程中提供了30%动态稳定性支持，对髌骨内移有明显的限制作用。在手术中对上述结构适度的充分松解已经被绝大多数学者所认同[7]。本研究采用汽化刀关节囊外松解法，在距髌骨外缘大约1 cm处血管相对最匮乏的区域[8]，由近端向远端关节镜监视逐层下松解支持带，近端沿股外侧外侧头切断斜束，远端松解至髌韧带上端外侧水平，0～90°屈伸膝关节时髌股关节面吻合良好，向内侧推移髌骨大于1/4象限，髌骨内翻大于50°以上，大量等渗液冲洗膝关节腔术后外侧防止引流管1根，防止皮下血肿的产生。术后根据患者病情制定个性化的康复训练，特别是股四头肌力量的锻炼，尤其是内侧头的肌力的回复是术后获得满意疗效的保证。本组20例明显出现软骨破坏的患者，术中取软骨下骨送病理检查，病理报告符合氟骨症骨质改变。通过手术，患者PTA角、LPFA角低于手术前，髌骨内侧推移度则高于手术前(P< 0.05)，VAS、WOMAC评分低于术前，Lysholm评分高于术前(P<0.05)，有35例患者获得90%的改善，手术疗效明确。文献报道，对于诊断准确的髌骨关节外侧高压症，外侧支持的松解的手术成功率高达85～90%，如果不严格把握手术适应症，外侧支持松解的有效率为60%。因此，获得手术高成功率的前提是严格筛查的手术适应证和熟练，同时关节镜操作技术是确保手术成功的关键[9]。

综上，关节镜探查及外侧支持带松解是治疗髌外侧挤压综合征合并氟骨症的的有效措施，疗效明确。术中关节腔内病变滑膜清理及大量的等渗液冲洗，可清除大量的炎性介质，可有效的缓解患者疼痛症状；术后建议患者改变生活习惯，减少日常生活中氟的摄入，可以有效的避免氟骨症症状进一步加重。

4参考文献

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[2] 官志忠,高勤,桂传枝,等.慢性氟中毒脑损伤机制探讨[J].中国地方病学杂志, 2011(3)：378-379

[3] Reider B，Marshall JL，Koslin B，et al. The anterior aspect of knee joint[J]． J Bone Joint Surg(Am)， 1981(3):351-356．

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[5] Joseph AB，Andrew GC． Lateral release for patellofemoral arthritis[J].Arthroscopy， 2002(4):399．

[6] 于春水，宣芸，李坤成，等.髌外侧支持带的解剖观测及临床意义[J]．中国临床解剖学杂志， 2004(2):171-173．

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[8] Vialle R, Tanguy JY, Cronier P, et al. Anatomic and radioanatomic study of the lateral genicular arteries: Application to prevention of postoperative hemarthrosis after arthroscopic lateral retinacular release[J]. Surg Radiol Anat, 1999(1):49-53.

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(2016-01-03收稿，2016-03-29修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 刘华

Treatment for Patients with Lateral Patellar Compression Syndrome Combined with Skeletal Fluorosis by Arthroscopic Lateral Retinacular Release

WU Cheng1, LIU Riguang1, SHANG Xianwen1, FAN Jiannan1, YE Chuan1, GUAN Zhizhong2,3

(1.DepartmentofOrthopaedics,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.KeyLaboratoryofMolecularBiology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.DepartmentofPathology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To explore curative effect of arthroscopic lateral retinacular release in the treatment of patients who suffer from lateral patellar compression syndrome combined with skeletal fluorosis.Method: 35 patients (60 knees) of excessive lateral patellar pressure syndrome combined with skeletal fluorosis were enrolled in this study. All these patients underwent arthroscopic probe and lateral retinacular release. Comparison of patellar tilt angle (PTA) and lateral patellar angle (LPFA) before and after surgery were conducted. Visual analogy score ( VAS ) and WOMAC osteoarthritis Index were were evaluated in follow-up after 3 months, and Lysholm score was collected in follow-up after 1 year. VAS scores, WOMAC scores and Lysholm scores were compared between before surgery and after surgery. Results: 3 months after surgery, the PTA and LPFA were significantly lower than before surgery, and medial patella movement degree was significantly higher than before surgery(P<0.05). 3 months after surgery, all pain of knee relieved or disappear, and VAS scores and WOMAC scores were significantly lower than before surgery(P<0.05). 1 year after surgery, Lysholm score was higher than before surgery, and the excellent and good rate was 90%. Conclusion: Arthroscopic probe and lateral retinacular release is an effective mothod in the treatment of lateral patellar compression syndrome combined with skeletal fluorosis and its curative effect is clear.

[Key words]arthroscopy; lateral retinacular release; skeletal fluorosis; lateral patellar compression syndrome; patellofemoral arthritis

[中图分类号]R687.3； R599

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)04-0454-04

*[基金项目]国家科技支撑计划课题(2013BAI05B03)

**通信作者 E-mail:ccwucheng@126.com

网络出版时间：2016-04-20网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1831.038.html