免疫疗法受冤枉

黄祺

魏则西生前搜索关于免疫治疗的信息，并不能简单地看做盲目之举，但是，中国至今没有批准任何一种免疫治疗药物上市，免疫治疗的临床试验也极少，魏则西不可能寻找到正规的免疫治疗。

魏则西的悲剧，让很多人第一次听说了“滑膜肉瘤”，第一次听说了“免疫治疗”。最早的报道中，免疫治疗被戴上恶魔的帽子，被当做骗子劫财害命的工具。但事实上，免疫治疗是一种已经被公认的前沿医学技术，只不过魏则西接受的免疫治疗技术，是一种已经被淘汰的技术。这好比到今天你还在用WIN95计算机，不能说计算机是一个假技术，只能说你用的是个老版本计算机。

但制造魏则西悲剧的原因，远远不是一个新技术该用哪个版本这么简单。

免疫治疗在中国属于第三类医疗技术，所谓第三类医疗技术，就是那些技术安全性、有效性均有待进一步验证，并且涉及重大伦理问题的技术。2009年卫计委的相关规定中，第三类医疗技术需要经过严格审批才能临床应用，但此后，没有任何一项免疫治疗临床应用获得审批。

也就是说，任何收费的免疫治疗，都是违规开展的医疗服务。但规定显然没能管住民营医院借机敛财，免疫治疗常常出现在各种民营医疗机构的广告中。

 网络上充斥各种“生物诊疗”广告，一些医院以这种含义模糊的新词吸引患者。

魏则西事件发酵一周后，舆论开始探究，魏则西为什么会选择这家医院？为什么会听信医生口若悬河的承诺？为什么没有选择正规的医疗机构？但目前的答案让人失望，求生欲望强烈的魏则西，没有更多的选择。

一种新的治疗手段从实验室诞生后，需要经过试验阶段，最终证实安全有效后，才能成为规范的治疗方法。在诞生到被写入临床治疗指南之间，需要长达数年甚至数十年的时间。在这个过程中，一些病人，特别是肿瘤病人，选择参加临床试验，尝试还未证实安全性有效性的治疗。

这样的事每天都在中国各家医院中发生，不同的是，获得批准的临床研究，会减免患者的医疗费用。而魏则西则进入了一家无良医院，花费了巨额的费用。

在简政放权的大背景下，2015年，国务院取消49项非行政许可审批事项，取消的审批项目包括了由国家卫生计生委负责的第三类医疗技术临床应用准入审批。新政策改变了之前对第三类技术严格审批的做法，将第三类医疗技术临床应用和管理的责任，下放给医疗机构。

如果把上面这些背景与魏则西事件联系在一起可以发现，无论需要审批还是不需要审批，免疫疗法在中国的乱象都没有太大改变：非法广告照样铺天盖地，寻求希望的患者处处面临陷阱。

魏则西事件暴露了中国第三类医疗管理的现实困境。

魏则西的选择

免疫治疗——听起来很玄妙，我们以魏则西的病情，来看一看免疫治疗究竟是个什么样的技术。

魏则西患的疾病叫做滑膜肉瘤，这是一种难治的肿瘤，通常出现在四肢的大关节处，以膝关节最常见，最初可能是关节附近的无痛肿块。患者可能出现关节周围肿胀或肿块，肿块可沿软组织伸展至整个前臂。滑膜肉瘤的病因现在还没有被发现，它非常容易通过淋巴或者血行发生远处转移，患者多为年轻人群。目前的医学数据是，滑膜肉瘤的5年生存率在60%左右。 按照规范的治疗程序，手术切除是治疗滑膜肉瘤最重要的手段，完整将肿瘤连同周围组织切除，达到根治性切除，对于降低局部复发率和远处转移率具有重要的意义。对于肿瘤分期较高，外科边界较复杂的病人，可以辅以术后放疗。化疗对于滑膜肉瘤的治疗非常重要，众多的研究表明，滑膜肉瘤属于化疗相对敏感的肉瘤，因此，对于肿瘤较大，位置深，生长速度快的肿瘤，可以考虑手术前进行新辅助化疗。

魏则西是一个发现肿瘤时就已发生了转移的病例，这样的病人，占所有病例的10%～15%左右，发生转移的病人，临床治愈率确实较低。

科学对免疫系统和肿瘤的认识有了加深，发现免疫系统可能每时每刻都在清理癌细胞，让人保持健康。因此，免疫治疗的概念再次兴起。

得知自己的病情如此严重，魏则西像很多患者一样，在求生欲望的支配下，寻找标准程序之外的治疗方法。这个时候，他通过百度搜索，找到了开展免疫治疗的一家医院。

魏则西在花费20多万费用后不幸离世，最初的报道中，免疫治疗被当做是一种假技术或者淘汰技术。蔡郑东主任解释说：魏则西所接受的确实是较早期、特异性不高的免疫治疗，并且缺乏对滑膜肉瘤有效的循证医学证据。然而，免疫治疗在滑膜肉瘤治疗研究中，确实展现了不俗的疗效。例如，有一种以针对NY-ESO-1抗原的T细胞疗法，临床试验获得了较好的效果。此外，免疫检查点抑制剂PD-1/PD-1L针对软组织肉瘤包括滑膜肉瘤的临床试验也正在进行中，我们有理由相信，这些药物将有可能提高滑膜肉瘤的治愈率。

可以说，魏则西生前搜索关于免疫治疗的信息，并不能简单地看做是盲目之举，但是，中国至今没有批准任何一种免疫治疗药物上市，免疫治疗的临床试验也极少，魏则西不可能寻找到正规的免疫治疗。一些民营医院抓住了免疫治疗这个诱人的“卖点”，大肆宣传，把免疫疗法研究早期一种无法证明疗效的技术，用在患者身上。最终的结果，只能是人财两空。

肿瘤治疗的前沿技术

免疫治疗的概念，并不是最近才出现，早在一百多年前，一名纽约的医生就开始试验他的这个创想。

1891年，威廉·科里（William Coley）医生想到，是不是可以由人的免疫力来攻击癌细胞，从而治疗癌症。他人为地给患者制造细菌感染，激活病人的免疫系统。后来有人统计，威廉·科里的疗法治疗效果和放化疗差不多。但是，这个方法很难控制，危险性大。后来，放化疗的疗效被证实更加确切，免疫治疗的概念逐渐被冷落。

后来，科学对免疫系统和肿瘤的认识有了加深，发现免疫系统可能每时每刻都在清理癌细胞，让人保持健康。因此，免疫治疗的概念再次兴起，医生们希望免疫疗法能够成为新的肿瘤治疗技术。

医生们尝试了各种方法。有一些医生，把病人的血抽出来，在实验室中将特定的免疫细胞培养扩增，再回输给病人，希望它们能杀死癌细胞，但这种办法的效果同样不明确。魏则西接受的DC-CIK细胞免疫治疗，就属于这种方法，但这个技术早已被淘汰。

DC-CIK细胞免疫治疗中的DC，是树突状细胞的缩写，是人体内一种非常重要的免疫细胞。树突状细胞的发现者拉尔夫·斯坦曼（Ralph Steinman）是世界顶尖的免疫学家，2011年，他凭借这个发现获得诺贝尔奖。

2007年，斯坦曼被诊断为晚期胰腺癌，这种恶性肿瘤的平均生存期只有几个月。斯坦曼把自己研究的以树突状细胞为主的一种实验性癌肿免疫疗法，用在自己身上。斯坦曼活了4年半，远远超过了平均的存活时间。一些人用斯坦曼的故事来说明这种免疫疗法的效果，但事实上，斯坦曼不是仅仅接受了这一种治疗，而是尝试了至少8种疗法，包括手术，化疗，靶向药物和至少4种不同的免疫疗法。而且，他的胰腺癌对化疗非常敏感，缩小很快。另外，平均的数据显示，即使只做手术和化疗，也有2%左右的胰腺癌病人会存活超过5年。也就是说，目前还没有证据证明，免疫疗法在延长斯坦曼的过程中，起到多大的作用。

到了1990年代末，免疫治疗的思路有了新的发展，基于免疫检查点阻断技术的免疫治疗药物出现。目前，美国已经有6种基于检查点阻断的肿瘤免疫治疗药物上市，一共积累了超过5万个病例，总的有效率在30%左右，其中有5%～10%的病人疗效维持的时间相当长，不少病人已经存活了超过10年。这些接受治疗的病人中绝大部分病例是黑色素瘤和肺癌的晚期病人，这两种癌症都是非常难治的癌症。

2014年，美国FDA用快速通道的方式批准了默克（Merck）制药厂生产的一种免疫抑制剂药物，这种药是用于治疗晚期黑色素瘤的。这一年的年底，百时美施贵宝研制的另一种免疫治疗药物，也被批准用于治疗晚期黑色素瘤。2015年，美国前总统卡特被诊断出患黑色素瘤，而且已经转移到脑部。卡特接受了免疫治疗，一个疗程后他脑内的肿瘤便已消失。

因为卡特的经历，免疫治疗声名远扬。2015年，FDA又批准了两种免疫治疗药物用于特殊肺癌的治疗。

免疫治疗药物在黑色素瘤和肺癌上的表现，让更多的科学家对免疫治疗充满信心，因此，免疫治疗成了医药领域最热的研究课题，科学家希望这种治疗方法能够应用到更多的疾病中。

尽管在这两种癌症中表现出色，但医学界普遍的开发是，与靶向药物相比，免疫治疗效果还是不够明确，并不是主流的治疗方法。

新技术带来的挑战

尽管免疫治疗还不够成熟，但对于一些晚期癌症病人来说，放手一搏是完全可以被理解的选择。从另一个角度讲，新药或者新技术从诞生到成熟，也需要经过临床试验的过程，而临床试验是需要病人的。

对于这一类高风险、效果不明确的新技术，过去没有明确的管理办法。2009年3月，原卫生部以规范性文件形式印发《医疗技术临床应用管理办法》，明确将医疗技术分为三类，对第三类医疗技术实施准入管理。

《办法》规定，第三类医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性论证和伦理审查，以及技术审核，同时卫生部、省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构，分别负责对第三类、第二类医疗技术临床应用能力进行审核。

随后，原卫生部发布了《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》，目录中除了自体免疫细胞治疗技术，还包括了器官移植、变性手术、造血干细胞治疗技术等19项。当时，这些技术在经过审批后是可以临床应用的，但在规定颁布后，没有任何一项免疫治疗临床应用获得过审批。

到了2015年，卫生部发布第三类医疗技术新政——《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》，决定取消第三类医疗技术临床应用的准入审批，废止2009年5月22日发布的《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》。

新政公布了《限制临床应用的医疗技术（2015版）》，未在这个名单内的《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》其他在列技术，按照临床研究的相关规定执行。免疫治疗在这一次的规定中，被划出临床应用技术的范畴，只能作为临床研究。

也就是说，无论2009年的规定还是2015年的新规，免疫疗法在中国从来都没有被批准进入临床应用，从来都不是一种可以付费接受的治疗方式。

事实上，就算是批准免疫治疗，中国也没有药物。目前免疫治疗比较成熟的药物，都握在国外大药企的手中，这些药物要通过审批以后才能够进入中国市场，但至今还没有免疫药物得到中国药监部门的批准。

在美国，一些特殊的新药，特别是肿瘤治疗的新药，药品监管部门会用快速审批的方式，让药品尽早进入临床应用，因为很多病人不可能等到药品正常审批通过。

像免疫治疗这样的前沿治疗方法，的确给管理和审批带来新的挑战，主管部门既要确保新技术的安全性、有效性，又要考虑病人急迫的现实的需求。