精细护理在中西医结合治疗开普拓所致腹泻中的应用效果

张　妍, 赵雯婷, 于　洋

(解放军总医院第一附属医院, 1. 普通外科; 2. 中医科, 北京, 100037)



精细护理在中西医结合治疗开普拓所致腹泻中的应用效果

张妍1, 赵雯婷1, 于洋2

(解放军总医院第一附属医院, 1. 普通外科; 2. 中医科, 北京, 100037)

摘要:目的探讨精细护理在中西医结合治疗开普拓所致化学性腹泻中的应用效果。方法按随机数字表将60例患者均分为实验组和对照组，实验组治疗前1天口服加味黄芩汤，对照组行常规治疗，观察2组腹泻发生情况及程度，并比较骨髓抑制、恶心呕吐、食欲减退等不良反应发生率。将实验组患者随机均分为干预组和空白组，空白组实施常规护理，干预组实施精细护理，从心理护理、饮食护理、用药护理、满意程度等方面进行效果评价。结果实验组化学性腹泻发生率为26.67%, 显著低于对照组的53.33%(P<0.05); 实验组恶心呕吐发生率显著低于对照组(P<0.05)。干预组患者在心理护理、饮食护理、用药护理、满意程度等方面得分显著高于空白组(P<0.05)。结论加味黄芩汤中西医结合治疗和精细护理能减少开普拓所致严重腹泻的发生，提高患者生活质量。

关键词:开普拓; 化学相关性腹泻; 精细护理

开普拓(CPT-11)是一种新型抗肿瘤化疗药物，对结、直肠癌有很好的疗效，但有临床研究表明，20%～40%的患者接受本品治疗可出现腹泻，导致生活质量降低、治疗费用增加、后续化疗减量或停药，严重者甚至危及生命[1-3]。因此，腹泻的预防、治疗及护理直接影响着化疗方案的实施和患者的安全，是保证化疗顺利进行的重要环节。本研究采用中西医结合方式治疗开普拓所致腹泻，同时实施精细护理，取得了较好的治疗效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年4月—2015年4月入住本院普外科的患者60例，均经手术或肠镜病理学检查确诊为大肠癌，均应用开普拓与5-氟脲嘧啶/亚叶酸钙联合化疗，化疗前无腹泻史及肠道感染等原因导致的腹泻。按随机数字表法将60例患者分为实验组和对照组，各30例。实验组中，男12例，女18例，年龄31～67岁，平均(49.54±9.12)岁，结肠癌18例，直肠癌12例，肿瘤病程(10.15±5.76)个月。对照组中，男14例，女16例，年龄30～69岁，平均(52.62±10.36)岁，结肠癌19例，直肠癌11例，肿瘤病程(11.25±6.01)个月。2组患者在年龄、性别、肿瘤类别、肿瘤病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。将实验组患者依照随机数字表分为干预组和空白组，各15例。干预组中，男7例，女8例，年龄33～67岁，平均(48.35±8.96)岁，结肠癌9例，直肠癌6例，肿瘤病程(9.98±6.69)个月。空白组中，男5例，女10例，年龄31～64岁，平均(50.11±10.18)岁，结肠癌9例，直肠癌6例，肿瘤病程(10.73±5.36)个月。干预组与空白组患者年龄、性别、肿瘤类别、肿瘤病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2参照标准

1.2.1诊断标准：化学性腹泻是指使用CPT-11 24 h后与下周期化疗之间任何时间发生的与药物相关的腹泻。患者化疗后出现反复或难治性腹泻，经2名高年资医师确诊为化学性腹泻。

1.2.2纳入标准：病理明确诊断为结肠癌或直肠癌，结合影像学检查明确为晚期局部复发或转移，并除外结肠造瘘术及功能性肠病、肠道感染性疾病等影响肠道功能的疾病；国际抗癌联盟(UICC)分期为Ⅳ期；年龄≤75岁；美国东部抗癌协作组(ECOG)评分≤2分；骨髓造血功能：白细胞>4×109/L、血小板>100×109/L、血红蛋白>100 g/L；肝功能：胆红素<15 mg/L, 丙氨酸氨基转移酶<正常上限值的2倍；肾功能：肌酐<正常上限值的1.5倍，心电图基本正常；预期生存时间至少3个月；首次接受FOLFIRI化疗方案；签署知情同意书。

1.2.3排除标准：未明确病理诊断的患者；在化疗前有慢性腹泻病史者(每日大便次数>3次)；合并消化道出血者，急性或亚急性肠梗阻者，严重的电解质紊乱、酸碱失衡者；正接受抗生素治疗或在化疗前3个月使用抗生素超过1周者。

1.3治疗方法

本研究中患者化疗均采用标准FOLFIRI方案：开普拓180 mg/m2静脉滴注1 d; 亚叶酸钙400 mg/m2静脉滴注1 d; 氟尿嘧啶400 mg/m2静脉滴注1 d；氟尿嘧啶2 400 mg/m2静脉微量泵46 h持续滴注。2周为1个化疗周期，2个化疗周期为1个疗程。化疗期间患者均常规接受止吐、保护肝脏、保护胃黏膜治疗。患者出现化学性腹泻后均按化疗相关性腹泻的治疗指南使用盐酸洛哌丁胺胶囊，必要时予醋酸奥曲肽注射液治疗。实验组在给药前1 d口服加味黄芩汤，每日2次，每次150 mL, 连服1周，对照组则不常规预防性给药。实验组中的空白组实施规范化的整体护理，干预组则实施精细护理，在规范化的整体护理基础上注重细节。

1.4精细护理

1.4.1全面整体评估：与患者深入交谈，仔细护理查体，认真查阅记录，进行细致的全面评估，评估包括生理、心理、社会文化、发展及精神5个方面，涉及一般情况、精神情感状况、营养状况、排泄状况、循环状况、呼吸状况、体温状况、皮肤状况、舒适和休息状况等。

1.4.2病情观察：正常排便次数为每日1次，或每日2～3次，或每2～3日1次，粪便性状正常，每日排出粪便的平均重量为150～200 g，含水为60%～75%。化学性腹泻一般发生于治疗24 h后，化疗后应密切注意患者的排便情况，每日询问患者的排便次数及粪便的色、质、量，密切观察患者的生命体征。严重腹泻时，准确记录出入量，低钠血症给予补充钠盐，浓度不超过3%，代谢性酸中毒予静滴碳酸氢钠，定时复查电解质和血气，鼓励患者多饮水和进食流质。在补液过程中，密切观察患者心率、尿量等各项指标的细微变化，避免心功能不全和急性肾衰竭。仔细巡视患者，注重观察，防止患者因腹泻身体虚弱而跌倒。

1.4.3详细用药指导：向患者及其家属说明用药的重要性，指导患者正确服药，详细讲解服药方法和服药时间。加味黄芩汤(黄芩、白芍、党参、姜半夏、生麦芽、炙甘草)水煎，温服，饭后0.5～1 h服用。化疗后患者一旦出现大便异常情况，立即按化疗相关性腹泻的治疗指南使用盐酸洛哌丁胺胶囊，必要时予醋酸奥曲肽注射液治疗。服药期间不得私自更改药物剂量。

1.4.4饮食护理：患者化疗前禁食梨、香蕉等寒性水果，化疗后宜进食清淡易消化、高糖、高蛋白、低脂饮食，如米粥、蛋羹、软面条等易消化软食。腹泻时鼓励患者多饮水，补充水分。严重腹泻时，肠功能丧失，应暂禁食水，遵医嘱给予肠外营养支持。腹泻缓解后，给予流质、半流质饮食，如酸奶、养乐多、味全等。出院后，动员家属丰富菜色，添加食品种类，增强患者食欲，注意食品搭配，禁食产气食物如牛奶、豆浆，避免进食刺激性食物如糖类、红薯、辛辣、油腻食物等。

1.4.5皮肤护理：患者排便后用柔软的纸张清除排泄物，每日用温水清洗肛周及会阴部皮肤，再用吸水棉质毛巾轻柔沾干。腹泻时，排泄物会不断刺激肛周皮肤，导致肛周皮肤红肿、糜烂、溃疡等，引发肛周疼痛，可指导患者用温水坐浴，以氧化锌或鞣酸软膏涂肛周来保护皮肤。

1.4.6心理护理：在专业心理医生指导下，责任护士正确评估患者心理状况，掌握其心理动态，认真倾听患者需求，主动与其沟通，化疗前告知患者开普拓的副作用，介绍化学性腹泻的有效治疗方案和成功病例，打消患者顾虑，使其树立信心，保证化疗按时按量顺利进行。

1.5评价指标

比较实验组与对照组首周期FOLFIRI化疗后化学性腹泻发生率及程度。腹泻程度根据国立癌症研究所的常规毒性判定标准NCI-CTC V3.0标准进行判断：1级腹泻，大便次数增加<4次/d，排出物量轻度增加；2级腹泻，大便次数增加4～6次/d, 排出物量中度增加，不影响日常生活; 3级腹泻，大便次数增加≥7次/d, 失禁，需24 h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级腹泻，危及生命(如血流动力学衰竭); 5级腹泻，死亡。此外，比较实验组与对照组患者骨髓抑制、恶心呕吐、食欲减退等其他不良反应发生率。从整体评估、病情观察、用药指导、饮食护理、皮肤护理、心理护理、患者满意程度等方面对空白组及干预组进行效果评价，各项指标采用满分100分的评定标准进行评分。

2结果

2.1实验组与对照组化学性腹泻情况比较

实验组腹泻发生率为26.67%, 显著低于对照组的53.33%(P<0.05), 见表1。

2.2实验组与对照组其他不良反应发生情况比较

治疗期间实验组恶心呕吐的发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

表1　实验组与对照组腹泻发生情况比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

表2　实验组与对照组其他不良反应发生情况比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.3干预组与空白组护理效果比较

干预组在整体评估、病情观察、用药指导、饮食护理、心理护理、患者满意程度方面的分数显著高于空白组(P<0.05), 见表3。

表3　干预组与空白组护理效果比较±s)　分

与空白组比较，*P<0.05。

3讨论

开普拓(CPT-11)近年来被广泛应用于胃肠道肿瘤的治疗，但开普拓及其体内代谢物SN-238可诱导单链DNA损伤，阻断DNA复制，产生细胞毒作用，造成肠黏膜损害，引起化学性腹泻。相关研究指出，单独使用开普拓进行治疗，患者严重腹泻发生率为20%左右，联合5-氟尿嘧啶(5-Fu)/亚叶酸钙(CF)用药，患者严重腹泻发生率为30%～44%。加味黄芩汤包括黄芩20 g、白芍20 g、党参20 g、姜半夏10 g、生麦芽15 g、炙甘草10 g，每日2次，每次150 mL, 连服1周。黄芩主治温热病、上呼吸道感染、肺热咳嗽、湿热黄胆、肺炎、痢疾等症，具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用[4]。白芍养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗，主治胸腹胁肋疼痛、泻痢腹痛、自汗盗汗、阴虚发热，具有抗炎、保肝、增强免疫力和抗肿瘤等作用[5]。党参性甘味平、无毒，有补气生津止渴等功效，主要治疗脾胃虚弱、中气不足、气亏虚、热病伤津等症，能增强机体抵抗力，增加红细胞及血红蛋白，调节胃肠运动，抗溃疡，抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性等，对化疗放射线所引起的白细胞下降有提升作用[6]。姜半夏含有生物碱、β-谷甾醇、多糖、氨基酸、挥发油、半夏蛋白及无机元素等多种成分，其性温、味辛，有小毒，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效[7]。生麦芽健脾和胃，疏肝行气，用于脾虚食少，具有消食化积的功效，用于食积不化、脘腹胀满、呕吐、泄泻等症[8]。炙甘草含有甘草甜素、甘草次酸、甘草多糖等多种化学成分，具有抗炎及抗变态反应作用，可调节机体免疫功能，有抗肿瘤和止痛作用[9]。本研究实验组患者于用药前1 d口服加味黄芩汤后，化学性腹泻的发生率为26.67%, 严重腹泻发生率为6.67%, 表明中药虽价格低廉，但可显著降低化学性腹泻的发生率，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，保证化疗按时按量顺利进行。

精细化护理主要强调“以患者为中心”的护理服务理念，通过强化护士的服务意识，倡导护士主动服务、人性化服务以及感动服务，加强了医院文化建设，提高了患者满意率，已被广泛应用于临床实践并获得了良好效果[10-15]。本研究中护理人员根据患者所使用的化疗药物开普拓，预见患者可能发生的副反应，对干预组患者提前施以精细护理干预，包括整体评估、病情观察、用药指导、饮食护理、皮肤护理、心理护理等方面，有效减轻了开普拓化疗相关的腹泻并发症，提高了患者满意度，提升了护理品质。结果显示，干预组整体评估、病情观察、用药指导、饮食护理、皮肤护理、心理护理、患者满意程度的分数均显著高于空白组。

参考文献

[1]Rougier P, Mitry E. Review of the role of CPT-11 in the treatment of colorectal cancer [J]. Clin Colorectal Cancer, 2001, 1(2): 87-94.

[2]Alimonti A, Gelibter A, Pavese I, et al. New approaches to prevent intestinal toxicity of irinotecan-based regimens[J]. Cancer Treat Rev, 2004, 30(6): 555-562.

[3]刘加葳, 凌云华, 陆益, 等. 盐酸开普拓的不良反应及其预防处理[J]. 中国新药杂志, 2007, 16(17): 1355-1360.

[4]王雅芳, 李婷, 唐正海, 等. 中药黄芩的化学成分及药理研究进展[J]. 中华中医药学刊, 2015, 33(1): 206-211.

[5]阮金兰, 赵钟祥, 曾庆忠, 等. 赤芍化学成分和药理作用的研究进展[J]. 中国药理学通报, 2003, 19(9): 965-970.

[6]冯佩佩, 李忠祥, 原忠. 党参属药用植物化学成分和药理研究进展[J]. 沈阳药科大学学报, 2012, 29(4): 307-311.

[7]王光明, 周蓉. 半夏的中药药理研究进展[J]. 中医药导报, 2007, 13(2): 97-99.

[8]王晓飞, 周金影, 金向群. 麦芽的药理研究及临床应用[J]. 中成药, 2007, 29(11): 1677-1679.

[9]高雪岩, 王文全, 魏胜利, 等. 甘草及其活性成分的药理活性研究进展[J]. 中国中药杂志, 2009, 34(21): 2695-2700.

[10]马立英. 精细护理模式在肿瘤内科护理管理中的应用[J]. 当代护理, 2015, 8(下旬): 93-94.

[11]朱厚霞. 精细护理应用在门诊患儿静脉输液预防外渗的效果评价[J]. 中国医药指南, 2015, 13(12): 255-256.

[12]冯宪凌. 精细护理在剖宫产术后切口妊娠介入治疗中的应用效果[J]. 河南医学研究, 2015, 24(5): 147-148.

[13]卜贤翠, 黄中莹, 付雪玲. 精细化护理管理对长期应用大剂量糖皮质激素风湿病患者安全性的讨论[J]. 右江医学, 2015, 43(5): 610-613.

[14]蒋冬英, 彭莜玉, 彭礼岚. 精细护理微创经皮肾镜取石术30例临床观察[J]. 中国民族民间医药, 2015, 24(22): 143-145.

[15]韩红芳, 曹立然. 开展精细化护理服务提高静脉输液满意度[J]. 天津护理, 2015, 23(1): 52-53.

Effect of fine nursing on irinotecan-induced diarrhea by integrated treatment of traditional Chinese and western medicine

ZHANG Yan1, ZHAO Wenting1, YU Yang2

(1.DepartmentofGeneralSurgery; 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalofPeople′sLiberationArmy,Beijing, 100037)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of fine nursing on irinotecan-induced diarrhea by integrated treatment of traditional Chinese and western medicine. MethodsSixty patients were randomly divided into the experimental group and the control group. The experimental group was treated with huangqin decotion one day before treatment and control group was treated with conventional treatment. Incidence and degree of diarrhea and the incidence rate of adverse reactions such as bone marrow suppression, nausea and vomiting, anorexia were compared between two groups. The experimental group was randomly divided into intervention group and blank group. The blank group was given routine nursing and the intervention group was given fine nursing. Effect was evaluated from aspects of psychological nursing, diet nursing, and medication nursing and satisfaction degree. ResultsThe incidence rate of chemical diarrhea was 26.67% in the experimental group, which was significantly lower than 53.33% in the control group(P<0.05). The incidence rate of nausea and vomiting in the experimental group was significantly lower than the control group (P<0.05). The intervention group were significantly higher than the blank group in scores of psychological nursing, diet nursing, medication nursing and satisfaction degree (P<0.05). ConclusionIntegrated treatment of traditional Chinese and western medicine by huangqin decotion and fine nursing can reduce the incidence of irinotecan-induced diarrhea and improve quality of life of patients.

KEYWORDS:irinotecan; chemical-associated diarrhea; fine nursing

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)08-053-04

DOI:10.7619/jcmp.201608017

通信作者:于洋, E-mail: jincuodaoke@sina. com

基金项目:解放军总医院临床科研扶持基金(2014FC-TSYS-1016)

收稿日期:2015-11-07