健全稳定可持续筹资和报销比例调整机制——基于江苏省城乡居民医保筹资水平与保障水平适应性研究

张 晓刘 蓉胡大洋朱晓文张自岭段明妍

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2江苏省医疗保险研究会 南京 210000）

健全稳定可持续筹资和报销比例调整机制
——基于江苏省城乡居民医保筹资水平与保障水平适应性研究

张 晓1刘 蓉1胡大洋2朱晓文2张自岭2段明妍1

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2江苏省医疗保险研究会 南京 210000）

医疗保险的筹资水平与待遇保障水平的适应性既体现政策运行公平，也揭示政策运行效率。本研究针对江苏省城乡居民基本医疗保险制度运行的情况，在分析制度的经济、政治、社会和技术的新态势下，通过实证分析提出了现有保障水平下合适的费率范围，以及针对分散式管理下城乡居民医保稳定和可持续的筹资与报销补偿水平的调整方式与路径，并建议通过制度、政策整合，机制创新，技术创新，推动城乡居民医保制度的健全和完善，建立与社会经济发展相适应的，更加有效和公平的居民医保制度。

城乡居民；基本医疗保险；筹资水平；保障水平；适应性

1 前言

城镇居民基本医疗保险（简称“城居保”）和新型农村合作医疗（简称“新农合”）尽管在政策目标、筹资水平、保障水平和运行监管上基本类似，但这种以居住地和户籍管理为特征的制度设计也面临着制度公平、运行效率、管理监督和可持续发展等挑战。随着国家社会经济发展和医保制度体系成型健全，二者整合以形成统一的城乡居民基本医疗保险制度条件已经成熟，对此国务院在2016年1月出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），提出了城乡居民基本医疗保险制度整合的总体要求、基本原则、“六统一”制度政策内容、理顺管理体制，以及制度整合的支撑条件等。但对制度整合涉及到的一些具体问题，如管理归口问题、各地筹资水平和保障水平的差异性问题、二者的适宜性等，均没有给出具体规定，这将直接影响制度整合的绩效和进程。

表1 江苏省城乡居民基本医疗保险基本发展情况

2 江苏省居民医保制度的实践背景与现状

江苏省两种居民基本医保制度的建设和发展与国家两类基本医保制度建设和发展是同步的。城居保始于2007年，归口于人力资源和社会保障部门，新农合始于2003年，归口于卫生与计生部门，2010年以前二者一直分属于不同的管理机构。2010年以后。随着统筹城乡社会经济的发展，医疗保险的管理也开始进入统筹城乡发展的步伐，一些地方的新农合逐步归口到人力资源与社会保障部门，其基本发展过程见表1。

表1的数据显示：无论是城居保，还是新农合，统筹单位均较多。2014年江苏省新农合的参保人数为4076万人，是城居保参保1198.98人的3.4倍，有236.72万人已经归口到人社部门经办管理。但从筹资与支付动态比较来看，新农合的人均年筹资水平、人均支付水平和补偿水平是低于城居保的，即城乡居民基本医疗保险制度筹资水平与保障水平存在不一致，城居保的基金支付压力比新农合要大，尤其是2010年、2012年、2013年的基金当年已超支。

3 城乡居民基本医保制度筹资水平与支付水平比较

3.1 城乡居民收入有较大差异

城镇和农村居民的人均年收入都在逐年增加，城镇居民的年可支配收入增长率平均为10.73%，农村居民的年纯收入增长率平均为10.91%，但城乡收入差异系数呈现增长的趋势，也就是说，城乡居民人均收入差距在持续加大，尽管2010年后城乡收入差异系数降回0.5区间，但差异仍然显著，人均收入比仍在2.0以上（详见表2）。由于这种差异的存在，比较城乡居民基本医疗保险的人均缴费意义不大，因此，本文选择人均筹资占人均可支配收入（城市为人均年可支配收入，农村为人均年纯收入）这一指标进行比较。

3.2 城乡居民筹资水平存在较大差异

2014年新农合人均筹资516元，城镇居民人均筹资618元，从绝对值看，城居保筹资水平高于新农合。但从筹资费率的比较发现：新农合人均筹资占其人均年纯收入比重2012年为3.56%，2014年增加到3.98%，而城镇居民人均筹资占可支配收入比重从2012年1.56%增加到2014年的1.80%。从这点上看，城镇居民的筹资费率（占比）和增长水平都相对偏低（详见表3、图1）。一个值得关注的问题是在不同的地区间，这种差异是十分明显的，甚至达2.67倍之多，提示绝对的筹资额和相对的费率都存在缺陷。另一个值得关注的是，政府筹资额占总筹资基金的比例达到72%左右，而且各级政府分别筹资，在具体的政府筹资实践中，各级地方政府的出资额度在筹集的基金构成中也不同，有些地方差异十分巨大，这些都对城乡居民医保基金的筹集提出了政策可持续发展的挑战。

表2 江苏省2000-2014年城乡居民收入情况比较

表3 2012-2014年城居保筹资占居民人均年可支配收入比例与新农合筹资占农民年纯收入占比的比较

3.3 基金支出差异比较

从全省城居保、卫生部门管理的新农合、人社部门经办的新农合当年基金支出看，筹资是大于基金支出的，但从过去运行实践来看，2010、2012、2013年人社部门经办的新农合基金支出发生了赤字。2014年有了改变：基金支出占筹资的比重，新农合为97.54%，城居保为92.23%，人社部门经办的新农合为97.84%，说明基金收支基本保持平衡，费用得到了较好的控制（详见图2、表4）。

从表4中也看出：城居保住院主要发生在三级医疗机构，新农合的住院主要集中在二级和一级医疗机构。由于不同级别的医疗机构费用水平不同，受基金总量限制，参保人员的补偿水平也不一样，而造成不同的原因就在于两类参保人群就医机构的构成不同，这也是政策调整和控费管理的关键点。

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图1 城乡居民基本医疗保险筹资水平比较

图2 2010-2014年江苏省城乡居民人均筹资与人均支出情况

表4 江苏省2014年城乡居民基本医疗保险基金支出情况

4 城乡居民基本医保筹资水平与保障水平的适宜度比较

筹资水平与保障水平的适度性是现行医保制度框架与政策体系下，城乡居民医保制度稳定运行和可持续发展的关键，是筹资与支付和保障待遇水平下的有效匹配状况。

城乡居民医疗保险的保障水平一定与筹资水平相关。一般而言，确定城乡居民基本医疗保障水平主要与三个因素密切相关：一是与当地筹资水平相关。一般而言，筹资费用最高，获得的保障水平也越高，但筹资一定要与当地的社会经济发展相适应。二是与医疗保险报销的目录范围有关。三是与医疗服务利用合理性有关。第一个因素与当地社会经经济发展有关，第二个因素与医保报销目录设定有关，第三个因素则与对医疗服务的监管有关。尤其是后者，直接影响对保障水平的测定，也影响基金的筹资费率的设定。

本研究以三个可报销目录为支付依据的费用补偿比例为标准。结果表明参保人员在不同地区和不同医疗机构中所获得的保障水平内涵不一样，保障的费用补偿也不一样。而且随社会经济的发展，保障水平在不断增加，因此，保障水平具有动态性特征。从表1，表3中也可看出，随着筹资水平的逐年增长，补偿水平也在不断提高，且地区间存在差异。

5 分析与建议

稳定的筹资水平和与之相适应的补偿水平是城乡居民医保制度健康可持续发展的根本保证。但筹资水平要与国家、社会和个人的承受能力相一致，保障的待遇水平要与本国或本地区社会经济发展水平相适应。在城乡基本医保制度整合中，要以新的理念、新的思维和新的机制，完善城乡居民医保制度的筹资机制与保障水平调节机制，保证更有效和更加公平地建立和实现可持续发展的全民医保制度建设目标。对此，本文在江苏省城乡居民基本医疗保险制度整合的筹资水平和报销水平相适应的探索研究中，认为其政策设计应该在以下几个方面引起关注。

5.1 建立精算制度，合理制定筹资费率

目前城乡居民医保整合中的筹资将是一个动态增长的过程，其中，政府的责任将会逐渐缩小，个人的责任和社会的责任将逐步加大。就社会公平而言，政府的责任应该是对所有国民采取一致的待遇，尤其是用公共财政解决公共政策、社会政策问题。在现有的制度、政策框架体系、政策目标和筹资水平条件下，以“量入为出”原则，加强费用控制，运用美国联邦医疗服务中心（CMS）“医疗保险费用分析模型”进行医疗费用推估分析，在此基础上建立“保险费率精算模型”，完善可持续的动态费率调节制度和调节机制，这是制定合理费率的基础。

5.2 建立费率调节机制

目前用居民个人（或家庭）实际可支配收入作为筹资依据比较合理。以城市居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入为基数，确定城乡居民医保的筹资标准和参数依据（如城市居民的医保费率3.9%-6.3%，农村居民的费率为3.7-5.9%为宜），在强调差异性的政府责任的同时，也明确个人责任，并完善风险管理在城乡居民基本医保中的地位和作用，充分发挥保险机制在制度建设和完善中的作用。

5.3 地方立法保障

保险费率的调整离不开法律依据。在目前城乡居民制度分割和管理分散的现实治理条件的限制下，应充分发挥地方立法机构在城乡居民医保制度建设中的作用。对此，基于公平的“统筹规划”与“系统协调”应成为制度建设的重要原则。此外，在制度整合、政策设计和管理体制建设中，要体现公共政策的本质属性，尽快导入法制轨道，在法治的范围内进行管理体制和管理机制创新。

5.4 “一制度多档”的城乡居民医保制度整合过渡

在建立统一的城乡居民医保制度中，针对一些地区城居保和新农合在筹资水平和保障水平差异明显的地区，采取“一制度多档”的管理方式是一个较好的政策实践和规范管理的过渡方案选择，但理顺目前的管理体制，确定归口管理是前提。

5.5 关注特殊人群基本医保

城乡医保制度整合不仅是促进城乡公平的必然要求，也是建立更加公平、更加有效和更加可持续发展的医疗保障制度的标志。城乡居民基本医保的政策目标重点是“大病”保障，要以降低患者及家庭的疾病经济负担为首要政策目标，因此，通过地方立法，关注特定人群，实现相关政策的协调联动，推动医保政策及相关资源整合，明确城乡居民医保的治理方法和路径应成为关注重点。

总之，要建立健全稳定和可持续的城乡居民医保筹资机制和可调整的报销补偿机制，对筹资水平与保障水平的适度性研究至关重要，对此，一是要清楚影响保障水平的主要因素，要通过精算方法和建立精算机制来确定合理的筹资水平，以社会经济发展的现实条件来制定动态的可持续的筹资机制，二是要根据筹资水平，“量入为出”来确定保障水平，并尽可能提高基金的使用效率，围绕全民医保的目标，保证城乡居民医保制度公平和健康可持续发展，为建立更高水平的全面小康社会提供保障。

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Establishing a Sound, Stable and Sustainable Financing and Reimbursement Ratio Adjusting Mechanism——Study on the Applicability of the Level of Financing and Security for Urban and Rural Residents Medical Insurance of Jiangsu

Zhang Xiao1,Liu Rong1,Hu Dayang2,Zhu Xiaowen2,Zhang Ziling2,Duan Mingyan1
(1School of Public Health, Southeast University, Nanjing, 210009;2Medical Insurance Research Association of Jiangsu, Nanjing,210000)

The applicability of the level of medical insurance financing and coverage can evaluate the fairness and the ef fi ciency of medical insurance policies. Based on available data, for the running of basic medical insurance for urban and rural residents of Jiangsu province, this study analyzed the new situation of economics, politics, society, and technology, and then proposed appropriate range of premium rate based on current security level, and suggested a stable and sustainable fi nancing and reimbursement adjusting methods and paths under the situation of decentralized management of urban and rural residents medical insurance. We also suggested that through policy integration, mechanism innovation, and technology innovation in Jiangsu to promote the improvement of urban and rural residents health insurance system, so as to establish a more effective and fairer health insurance system which is adaptable to social and economic development.

urban and rural resident, fi nancing ,coverage, adaptation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-14-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.003

2016-4-29

张晓，东南大学公共卫生学院教授，研究生导师，主要研究方向：健康保障制度，公共卫生政策，医疗服务机构管理，医疗服务质量评价与医疗保险风险管控等。 ★基金项目：该课题为江苏省医疗保险研究会招标课题《江苏省新常态下城乡居民基本医疗保险筹资水平与保障水平适应性研究》（课题编号：JSYB2015001）；该项目也得到国家自然基金项目（批准号：71373042）的支持。