德国药品参考价格制度及其对我国药价管理改革的启示

沈秋欢+彭翔

摘要：参考价格制度是德国医保制度中最为重要的基本制度之一。德国药品参考价格制度的核心是为法定医疗保险用药范围内的药品制定参考价格。参考价格为生产者、消费者和支付第三方（政府或保险公司）提供了一种参考标准和依据，其目的是控制第三方付费者（政府或保险公司）的药费支出为目的，刺激药品供方主动降价，同时引导药品需方的消费行为。在制度管理上，社会机构的集体自治起到的作用至关重要，德国政府作用主要体现为在设定法律框架前提的情况下进行的技术监管和财务管理两大方面。该制度为我国药品价格管理的改革，界定政府职能的重新界定和发挥社会组织的作用提供了有益的启示。

关键词：药品参考价格制度；药品价格；德国药价

中图分类号：R199 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）009-000-02

德国政府于1989年首次引入的药品参考价格制度是目前世界上最具有代表性的几种主要的药品价格管理形式之一。参考价格制度是德国医保制度中最为重要的基本制度之一，由其作为主要支撑建立起来的德国医保制度更是以高水平的医保服务、健全的医疗体系和完备的服务层次成为欧洲国家典范，在某种程度上成为“国际惯例”，包括中国在内全球多达百余个国家和地区竞相借鉴和效仿。德国的参考价格制度以控制第三方付费者（政府或保险公司）的药费支出为目的，主要通过从药品的供方出发，刺激药品生产者主动降价，同时引导药品需求方的患者的消费行为两方面降低该制度所涉及的药品价格。参考价格制度为我国药品价格管理体制的改革提供了不少有益的启示。

一、药价管理的核心：药品参考定价制度

在德国的医疗保障体系中，85%左右的国民选择法定医疗保险。法定医疗保险作为最主要保险制度，其所涉及到的药品范围最为广泛，而德国的药品参考价格制度就是是针对法定医疗保险用药制定的。根据德国《社会法典》第五部相关法律条文规定，由联邦共同委员会按照化学成分、治疗效果等标准将法定医疗保险用药分三类：第一类是在治疗上相当且具有相同活性成分的药物，第二类是在药理上和治疗上具有相当活性成分的药物，特别是化学结构类似的药物，第三类是在具有相当治疗效果的药物，特别是合剂。每一类又分成若干药物组别，以同一组的所有药品的价格为基础，由医疗保险基金领导协会（SK）确定一个最高给付价格，即为药品的参考价格。患者所用药品若低于参考价格，则按照实际价格补偿，若超过参考价格，超出部分完全由患者自付。

同时，德国的法律还对于专利药品做了特别的规定。对于1995年后投放市场的专利药品在其专利权终止之前，不适用关于第二类和第三类药品参考价格的规定。当某种专利药品的专利权业已终止且多种仿制药品投放市场之后，就会在第一类别中建立相应的药品组别并制定适用于该组别的参考价格。平行进口的专利保护产品不适用参考价格制度。[1]德国同时规定参考价格必须定期调整。1989-1996年之间，德国采用的是结合市场指标和回归分析进行调整的方法。1997年采取捆绑方式来修订全部类别的参考价格。自此之后，德国卫生部门要求交替使用两种方式每年都要进行价格调整。[2]

参考价格实际上是同时为生产者、消费者和支付第三方（政府或保险公司）之间提供了一种参考标准和依据。对于生产者而言，参考价格刺激作为供方的药品生产者改变获利模式。参考价格尽管并不与药品的销售价格挂钩，药品生产商可以自主定价，但是由于参考价格的制定对象是德国药品范围涉及最广的法定医疗保险用药，为了抢占市场份额，德国的企业以主动降价并维持产品低价和通过积极创新和研发非参考价格药品的收入作为获利的模式。这对药品生产者放弃通过追求药品的高价而获利的获利模式起到了重要的推动作用。与此同时，这不仅使得市场中的优质药品物美价廉，而且还有效的维持了德国的药品创新的活力。

对于患者而言，参考价格了引入需方的因素，以引导消费者的消费行为最终影响市场。参考价格实际上为消费者合理选购药品提供了一个参考依据。当消费者选购低于或等于参考价格的药品时，只需要自付法律规定的一定比例的费用，其余的均能获得支付补偿。从1977年开始，德国政府为了医疗财政负担和患者就医过程中的道德风险，患者必须承担法定医疗保险报销中一定比例的药品费用。患者需要承担的药品费用的比例一直在调整中。2004年生效的《法定医疗保险现代化法》是对战后德国医保制度的一次重大调整。根据该法，法定医疗保险的参保人在药房购买药品时，个人要至少承担药费的10%，且每盒药品的需自付5-10欧元的费用。当消费者选择高于参考价格的药品时，则需要自己完全支付超过参考价格部分的费用。

对于支付第三方（政府）而言，参考价格为其进行药品支付提供了依据。德国联邦政府采用参考价格制度的目的是为了有效的减轻医疗保险财政负担。事实上，参考价格制度确实能在一定程度上减少医药费用开支。在刚形成参考价格制度的1989年当年，德国药费的整体开支得到抑制。在接下去的三年中，德国参考价格覆盖的药品药价下降1.5%，参考价格覆盖以外的药品药价上升4.1%，在此之后药费又恢复增长趋势。[3]事实证明，仅仅采用参考价格制度并不能长期和持续的控制药品费用增长。从1993年开始，德国政府开始采取医药费用最高支付额度限定制度作为与参考价格制度相配备的最重要的制度，共同抑制医药费用增长。1998年重新调整相关法案后，药品费用控制的义务被分解到每一位疾病基金签约医师身上。当医师处方量超出规定的目标限额达到一定额度时，需要为自己的处方行为担负不同程度的责任，甚至要用自己应得的酬金承担赔偿责任。[4]

二、参考价格制度的管理：社会参与下的政府监管

德国的“俾斯麦模式”被公认为当代世界最主要的医疗保险制度之一，该种模式的一个突出特点是自治性的社会机构在医疗管理中起着重要的作用。[5]这个特点在德国的药品参考价格管理制度也非常突出。整体而言，尽管随着德国不断进行的卫生改革，市场和国家对社会自治的空间挤压日益严重，市场自由化的作用日益明显，政府的介入程度也日益深入，但是自治性的社会机构在药品参考价格管理制度中所起到的作用依然至关重要。

浓厚的社会自治的性质正是德国药品参考价格管理制度中的一大特色。德国社会自治制度安排中最重要的管理机构是联邦共同委员会。该委员会是独立于政府的最高医疗卫生专业决策机构，其成员由专业人士、“医保”机构、医疗机构和患者的代表组成。委员会在制度运转的过程中发挥着核心作用，德国的参考药价管理实际上非常依赖于在联邦共同委员会的协调下进行的集体自治管理。联邦公共委员会签发出的指令以确保基金成员获得足够的、恰当的和有效的医疗服务为导向，这些指令不仅构成联邦层面，而且也构成州层面的相关自治组织集体性协议的一部分，因此委员会的指令对所有的相关方都具有约束力。[6]它拥有将法定医疗体系中的门诊服务的法令安排具体化、决定药品收录、药品参考价组别分配、对疾病基金组织负责支付的诊断和治疗方式的收益和效率的评估、协调各类专业性社会组织等最为核心的重要职能。

德国政府在药品价格参考定价制度中的作用主要体现为技术监管和财务管理两大方面。德国政府在对卫生领域不断制定和强化法律框架的同时，监管重点日益趋向于转向技术监管的层面上。卫生领域监管的主管部门是联邦卫生部，监管的重要对象是独立于政府的德国最高医疗卫生专业决策机构联邦共同委员会。委员会尽管有签发指令的权力，但同时这些指令均需递交到联邦卫生部进行为期两个月的审核。从2007年开始，在审查的过程开始要求委员会提供额外的报表和信息。从2004年开始，在政府的力主下，在委员会的成员中增加了有建议权的病人的代表，尽管这并没有打破由医生代表和疾病基金组织代表控制委员会的人事构成和决定权的局面，但至少可减少在委员会内部以牺牲病人的利益达成的协议的可能性。同时政府更加注重通过更为详细的程序管理来实现对卫生领域的技术监管。例如，从2004年开始，德国政府建立了医疗服务的质量和效益研究所。该所可根据卫生部或者联邦共同委员会的授权进行医疗诊断和治疗方式的评估，这改变了之前对医疗诊断的效益和效率的评估都是由社会自治性团体做出的局面。尽管评估权力仍然由社会自治团体掌握，但也正说明政府已经开始介入到医疗服务质量的技术监督中。[7]

德国政府在药品价格参考定价制度的另外一重管理职能主要体现在财政管理上。财政管理的总体趋势是对于社会自治方权力的削减和对医疗市场中医疗服务供给方的监管的加强。德国政府在自1993年开始对法定医疗保险制度中的重大诊疗项目实行支出预算政策，执行缴款率稳定性的原则。在2007年的卫生改革中，原先属于疾病基金组织自行确定的缴款率的权力收回到政府层面。疾病基金组织和供给方被授予财务再分配权也不断缩水。同时借助对医疗质量监管的强化，避免在医疗市场竞争中经常出现的医疗服务的提供者基于利益的驱动而造成的削减成本从而可能影响医疗服务效果的现象。[8]联邦共同委员会需要在更为严格的框架下履行职责。

三、对我国药价管理改革的启示

德国参考价格制度的核心是参考价格的制定，参考价格作为一种供医方、患方、药品生产商、政府支付参考的一种中间价格，在稳定和抑制德国的参考价格制度覆盖到的药品价格，减少这些药品报销费用方面起到了较为明显的作用。由于高于参考价格的药品的价格差额需要患者自己支付，一般情况下，患者会倾向于接受医生开出的在参考价格范围内的药品。参考价格的实施也一定程度上抑制了药品生产商抬高药品价格的动机，为了获得市场的占有率，药品生产商会倾向于将被参考价格制度覆盖的价格高于参考价格的药品降低到参考价格范围内。特别指出的是，被参考价格制度覆盖的主要是处方药，对未被该制度覆盖的处方药品、非处方药品、专利药品、创新药品、进口药品等价格在德国的市场中仍然呈现上升的趋势。在我国推行类似于德国的药品参考价格制度可以作为一种药品价格改革的尝试。从德国的经验也可以看到，参考价格制度主要通过从药品的供方出发，刺激药品生产者主动降价，同时引导药品需求方的患者的消费行为两方面降低该制度所涉及的药品价格。

要充分发挥社会组织在药价管理中的作用。德国药品参考价格制度中的俾斯麦模式的特色体现的非常突出，自治性的社会组织在管理制度中起着至关重要的作用。社会组织有效的集体自治有利于降低社会整体的管理成本，提升管理效率。从政府和社会的角度看，社会组织作用的有效发挥大大减少了政府在药价管理过程中的介入程度，节约了政府所需要付出的管理成本和管理资源。从社会自治的内部来看，社会组织通过集体自治这个平台在没有政府介入的情况下就可以实现社会各方利益的平衡。

从德国药品参考价格制度的管理中也可以看出，社会组织自治作用的充分发挥离不开政府相对社会（特别是卫生领域）职能的明确界定。政府在该制度管理中的主要职能较为明确体现在如下几个方面。一，法律框架的制定和法律监管体系的构建。国家要能为药品管理及其背后的社会卫生领域提供较为完整的法律框架并构建严密的监管体系，明确社会和市场的参与者的权利和义务，使得每个参与者的行为边界固定化。二，严格化的财政管理。财政管理的目的如何既能实现药品及医疗财政成本控制，又能实现有效的财政激励。尽管德国政府在整体的药价费用支出上并没有完全实现了目的，但财政管理中的许多措施，尤其是财政激励仍然有不少值得借鉴的地方。三，强化基于保证医疗质量的技术监管。从德国政府的管理过程可以看出，这种技术监管主要是通过取消和创建机构、改变程序和决策的规则等方式来实现，最终的目的是确保医疗质量，减少与财政、资源等控制相关有可能产生的道德风险。四，政府必须提供相应的公共服务。

参考文献：

[1]董文勇.德国社会医疗保险用药费用控制制度及其对中国的启示：210-211.

[2][3]许进标，张新平.部分发达国家药品价格管制政策比较及启示.国外医学·社会医学分册，2005，3：114-119.

[4]朱明君.德国法定医疗保险费用支付制度.中国医疗保险：68-70.

[5][德]托马斯·格林格尔，罗尔夫·施姆克.德国医疗保险体系的渐进式制度变迁——渐行渐远的“俾斯麦模式”.苏健，译.江海学刊，2013，5：31-36.

[6][8]周毅.德国医疗保障体制改革经验及启示.学习与探索，2012， 2：110-112.

[7][德]托马斯·格林格尔.德国医疗改革的范式转变及其影响.苏健，译.江海学刊，2011，6：21-27.

作者简介：沈秋欢（1980-），女，南京中医药大学经贸管理学院讲师，博士，主要研究方向：公共管理、政治学。

通讯作者：彭 翔，男，南京中医药大学经贸管理学院讲师，博士，主要研究方向：公共政策学。