北京市西城区社区居民签约家庭医生式服务的现状及影响因素分析

王敏，　李鹏，　何志宏，　赵京，　张向东，　赵建功



北京市西城区社区居民签约家庭医生式服务的现状及影响因素分析

王敏1，李鹏2，何志宏3，赵京4，张向东4，赵建功1

【摘要】目的了解北京市西城区家庭医生式服务推行初期取得的成效及居民对家庭医生式服务的认知、需求、签约情况及其影响因素。方法根据随机抽样原则，选取1 090名居民进行面对面的问卷调查，调查内容包括：居民的基本情况、居民对家庭医生式服务的认知、需求、签约情况及影响因素等。共发放问卷1 090份，有效回收1 027份，有效回收率94.22%。结果915例(84.9%)居民知晓家庭医生式服务，769例(74.9%)居民愿意或已经签约家庭医生式服务。不同收入、不同文化程度、家庭医生式服务的知晓度及对社区实行首诊制的接受度与居民签约意愿进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论社区居民对家庭医生式服务的开展有了一定的认可，但还存在一些有待提高的方面，还应加大宣传力度、提升家庭医生的服务能力、健全医疗保险制度，提高居民对家庭医生式服务的认知度和满意度。

【关键词】家庭医生式服务；社区居民；签约；影响因素

家庭医生式服务是一种以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约的形式，为家庭及其成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式[1]。2010年，北京市提出“强化基层医疗卫生机构服务功能，推行家庭医生式服务”。西城区作为试点率先在北京市开展家庭医生式服务工作[2]。西城区家庭医生服务团队通过大力宣传、充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则与服务家庭签订协议并与居民建立稳定的契约关系，提供健康管理服务。为评估家庭医生式服务的实施效果，本研究通过对社区居民以不记名的形式进行问卷调查，了解工作推行初期取得的成效及居民的客观反映，居民对家庭医生式服务的认知、需求、签约意愿，探讨影响居民签约家庭医生的各种因素，为进一步推进家庭医生式服务提供政策建议。

1对象与方法

1.1调查对象

本次调查选取北京市西城区南片和北片各一个社区卫生服务中心，采用随机抽样的方法，对2014年1—4月中心门诊日志登记的就诊居民进行编号，根据随机数字表，抽取1 090名居民进行现场问卷调查，共发放问卷1 090份，回收1 090份，回收率100%。剔除回答不完整及前后有明显逻辑错误的问卷后，得到有效问卷1 027份，有效应答率为94.22%。

1.2调查方法

1.2.1问卷调查根据家庭医生式服务的调研结果初步设计问卷，经过预调查和征询专家意见进行反复修改，形成正式调查问卷《家庭医生式服务调查问卷(居民)》，内容涉及居民基本情况、社区卫生服务利用情况、家庭医生式服务认知及需求等方面。

1.2.2质量控制由首都医科大学公共卫生学院学生担任调查员，调查员经过统一培训，调查结束后质量控制员对每份问卷进行核实。

1.3统计分析

采用Epidata 3.1软件进行录入，采用Ecxel 2007和SPSS 18.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1人口学特征

2.1.1一般情况在本次调查的签约居民中，男性434人(42.3%)，女性593人(57.7%)；60岁及以上751人(73.1%)；文化程度为小学及以下153人(14.9%)，初中305人(29.7%)，高中、中专、技校325人(31.6%)，大专及以上244人(23.8%)；参保类型以城镇居民医疗保险最多，为666人(64.8%)，其次为城镇职工医疗保险233人(22.7%)，公费医疗98人(9.5%)；家庭人均月收入低于2 000元者141人(13.7%)，2 000～4 000元者615人(59.9%)，超过4 000元者271人(26.4%)。

2.1.2健康状况被调查的居民中，733人(71.4%)以患高血压、2型糖尿病等常见慢性病为主，没有患任何疾病的居民有109人(10.6%)。

2.2居民对家庭医生服务的利用、需求情况

2.2.1居民对社区卫生服务利用情况在被调查的社区居民中，当他们感到身体不舒服或生病时，有617人(60.1%)通常首先选择去社区卫生服务中心或站就诊，360人(35.1%)首先选择去三级医院，50人(4.9%)首先选择去二级医院。居民首先选择去社区卫生服务中心或站就诊的原因依次为离家近、看病取药方便、医生服务态度好、药品价格便宜、看病等候时间短等。

2.2.2居民对家庭医生服务的需求情况700人(68.2%)认为有必要为每个家庭配备一个家庭医生服务团队。居民需要家庭医生团队提供服务前5位的依次为：有健康问题能随时咨询家庭医生(855人，83.3%)、帮助预约转诊上级医院(705人，69.6%)、有健康需求时能够及时提供服务(675人，65.7%)、对空巢及行动不便的老人提供上门服务(659人，64.2%)、每年健康体检一次(474人，46.2%)。居民希望获得家庭医生式服务的方式：到机构就诊(809人，78.8%)、上门服务(517人，50.3%)、电话咨询(506人，49.3%)、网络或短信平台(162人，15.8%)。822人(80.1%)的居民赞同患病后首先由签约的社区医生进行诊治，即社区首诊。

2.3签约意愿及影响因素

2.3.1签约意愿有769人(74.9%)愿意或已经签约家庭医生，258人(25.1%)不愿意或还没有签约家庭医生。不愿意或还没有签约家庭医生的原因依次为对家庭医生式服务还不了解(167人，64.7%)、不需要(81人，31.4%)和不信任(10人，3.9%)。

表1　不同个性特征签约意愿比较　n

2.3.3对开展家庭医生式服务的知晓度与签约意愿的关系社区居民对家庭医生式服务的知晓度较高，知晓915人(89.4%)，不知晓181人(10.6%)。2检验结果显示：居民知晓度对签约意愿差异有统计学意义(P<0.001)，知晓度高的居民签约意愿越高。见表2。

表2　对开展家庭医生式服务的知晓度与签约意愿

2.3.4社区首诊接受度与签约意愿的关系能接受社区首诊的居民822人，占81.0%；无所谓的146人，占14.4%；不能接受的47人，占4.6%。2检验结果显示：社区首诊接受度不同的居民对于签约家庭医生的意愿差异有统计学意义(P<0.001)，对社区首诊接受度越高的居民签约意愿越高。见表3。

表3　社区首诊接受度与签约意愿的关系　n

3讨论及建议

国际上实施家庭医生制度的国家普遍建立了家庭医生与居民之间的签约机制，建立签约机制对于稳定医患关系、引导有序就医和提高卫生服务的连续性具有十分重要的意义，是家庭医生式服务得以开展的基石[3-4]。本次调查表明，74.9%的居民愿意签约家庭医生，89.4%的居民知晓家庭医生式服务，60.1%的居民有健康问题时首先选择到社区卫生服务机构就诊，说明社区卫生服务机构推行家庭医生式服务几年来，取得了一定的成效，初步得到了居民的认可，但本次调查也发现，家庭医生式服务也存在一些问题，如签约比例有待进一步提高，部分人群对家庭医生式服务的信赖程度不高等，为使家庭医生式服务能够持续、有效地开展，提出以下建议。

3.1加强对家庭医生式服务的宣传

本研究结果显示，对家庭医生式服务知晓度越高的居民更倾向于签约，本调查中有10.6%的居民不知晓家庭医生式服务，25.1%的居民不愿意或未签约，未签约的原因主要是居民不了解家庭医生式服务，占未签约居民的64.7%。因此，应继续加强宣传力度，通过多种途径让居民了解家庭医生式服务，一方面，需要媒体和宣传部门大力支持、合理宣传与解释，引导社会各方正确认识、理解家庭医生；另一方面，家庭医生在为居民诊疗、服务中也要向居民宣传介绍家庭医生式服务的内涵，从而提高居民对签约家庭医生式服务重要性的认识水平。

3.2注重家庭医生服务的核心内容

本次调查研究发现，在患有疾病的人群中，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者占的比重高达71.4%。随着社会经济发展和生活水平的提高，人们生活方式和膳食结构的变化，高血压、糖尿病等慢性病患病率不断上升，被称之为“富贵病”[5]，做好社区居民的慢性病防治成为家庭医生服务的重点内容。为此，应积极探索全科医师的联合培养模式，完善全科医师人才队伍，提升慢性病管理能力。通过对慢性病患者的长期规范管理，形成慢性病患者与家庭医生的伙伴关系，建立更有效的联系，使家庭医生作为社区“健康守门人”的作用充分体现。

3.3加快实现社区首诊制

社区首诊制又称为“守门人制度”，就是居民患病应首先到社区医院就诊，由社区医生进行把关，社区解决不了的再转诊到大医院，社区医生起到一个分诊的作用[6]。本研究结果显示，81.0%的居民愿意接受社区首诊，并且对社区首诊制接受度越高的居民签约意愿越大。可见，居民对社区首诊的接受度相对较高，可能与本次调查对象年龄偏高，所患疾病一般为常见病、慢性病，在社区可以得到较好的治疗，同时今年社区卫生服务的发展和各项惠民措施的落实，使居民对社区的利用度逐年提高有关[7]。社区首诊制度是家庭医生制度的基础，首诊制度不能实行，家庭医生制度就无法发挥其优越性[8]。这一制度在英、美等发达国家和印度等发展中国家都得到了普遍应用和发展[9]。因此，政府应加强宏观调控作用，促进社保、财政等多部门的合作与交流；推进全民医保的建设，在支付方式上制定拉大不同等级医疗机构报销比例，加快推进首诊制度的实施，实现就医模式“小病在社区、大病在医院”的根本转变。

3.4完善双向转诊制度

双向转诊有利于分级转诊制度的建立和完善，对合理利用卫生资源、提高服务质量及降低卫生费用的支出具有较好的现实意义[10]。本调查结果显示，69.6%的居民希望家庭医生团队提供转诊服务。目前，社区的转诊服务还有待于规范化，国内的研究也显示，双向转诊服务中社区转出服务已得到应用，但转入服务有待落实[11]。因此，制定规范的双向转诊监督管理制度和医保付费制度，同时，缩小三级医院与社区卫生服务机构的医疗技术水平和服务水平的差距，增强患者对社区医疗机构的信任度，促进双向转诊的有效实施。

参考文献

[1]荆丽梅，孙晓明，娄继权，等.浦东新区家庭医生制度的实践与思考[J].卫生经济研究，2013(8)：36-39.

[2]王敏，赵京，张向东，等.西城区家庭医生式服务的实践与思考[J].中国社会医学杂志，2014，31(5)：328-330.

[3]余澐，张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25(10)：7-10.

[4]李子贵，樊朝阳，吕岩玉，等.签约制对社区卫生服务连续性作用的调查分析[J].中国全科医学，2001，7(13)：1010-1012.

[5]徐辉.富贵病膳食攻略[J].家庭医学，2011(1)：40.

[6]李娇月，景琳.关于我国社区首诊制试点的分析与思考[J].中国社会医学杂志，2009，26(4)：235-237.

[7]刘登，曹海涛，潘毅慧，等.上海市闸北区居民对家庭医生服务需求的调查研究[J].中国全科医学杂志，2012，15(4)：1148-1150.

[8]唐昱，黄峰平.对上海发展家庭医生制度的政策建议[J].中国卫生资源，2012，15(5)：417-419.

[9]张雪，田文华.家庭医生制度的“守门人”作用及对我国的启示[J].中国社会医学杂志，2013，30(2)：115-117.

[10]李冰.上海某社区就医居民签约家庭医生意愿及影响因素[J].中国初级卫生保健，2014，28(4)：27-30.

[11]王蕾，牛茜，赵亚利，等.北京市海淀区社区居民卫生服务利用情况调查分析[J].中国社会医学杂志，2013，20(4)：259-261.

Analysis of the Status and Influencing Factors about Signing Family Doctor Service for Community Residents in Xicheng District of Beijing

WANG Min，LI Peng，ZHAO Jiangong，et al.

XichengDistrictManagementCenterforCommunityHealthService，Beijing，100055，China

【Abstract】ObjectivesTo find out the effect and the residents’ awareness，needs，signing status and the influencing factors at the beginning of the family doctor service conducted in Xicheng district of Beijing.Methods1 090 residents were randomly selected to carry out a questionnaire survey.The contents of the survey included the basic condition of the subjects，the awareness of the family doctor service，the signing state and the influencing factors of the signing.The percentage of eligible questionnaire retrieved was 94.22%.Results915(84.9%)subjects knew the family doctor service，and 769(74.9%)had signed the family doctor service.There were significant difference in signing wills among residents with different incomes，educational levels，awareness of the family doctor service and acceptance of the first diagnosis system in community.ConclusionsThe family doctor service conducted in Xicheng district has won a few approvals of the residents.But some aspects need to be improved.It is necessary to enhance publicity，raise the family doctors’ ability of service，perfect the medical insurance system，and improve the acceptability and the satisfaction of the residents to the family doctor service.

【Key words】Family doctor service；Community residents；Signing；Influencing factors

(收稿日期2015-06-30)(本文编辑周铌)

【中图分类号】R197.1

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.020

【通讯作者】赵建功

【基金项目】北京市委、市政府重点工作及区县政府应急项目预启动(Z121100000312082)

·社区卫生服务·

【作者单位】1北京市西城区社区卫生服务管理中心，北京，100055

2北京市西城区陶然亭社区卫生服务中心，北京，100052

3北京市西城区德胜社区卫生服务中心，北京，100120

4北京市社区卫生服务管理中心，北京，100053