我院静脉用药调配室抗肿瘤药医嘱分析及优化效果比较

冯锐+郑颖+高亚乾等

【关键词】 静脉用药调配室；抗肿瘤药；医嘱分析；优化效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.193

本院是以肿瘤为特色的综合三甲医院， 抗肿瘤药物大量用于临床， 鉴于抗肿瘤药物的特殊性， 发现和干预抗肿瘤药物的不合理使用以及防范潜在的用药错误具有重要的临床意义[1]。本院药师通过静脉用药调配室（PIVAS）医嘱审核平台， 对抗肿瘤药物医嘱进行归纳总结， 对审方环节不断优化， 旨在为临床合理、有效使用抗肿瘤药物提供参考， 保证临床用药安全。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014～2015年PIVAS抗肿瘤药物医嘱， 对不合理医嘱进行总结分析。

1. 2 方法 利用PIVAS审方系统， 依据药品说明书、工具书及权威参考文献等资料， 将2014年和2015年抗肿瘤药物医嘱进行审核， 内容包括溶媒选择、溶媒用量、药物剂量、滴注速度、给药途径、给药顺序等， 对不合理医嘱进行总结， 并对审方环节优化效果进行比较。

1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2014年和2015年抗肿瘤药物医嘱分别为62619例和66145例， 药师干预医嘱分别为263例（0.42%）和157例（0.24%）， 医生更正医嘱分别为165例（62.74%）和138例（87.90%）， 两年医嘱更正率比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。不合理医嘱主要表现：溶媒选择205例（48.81%）、溶媒用量107例（25.48%）、药物剂量28例（6.67%）、滴注速度35例（8.33%）、给药途径5例（1.19%）、给药顺序27例（6.43%）、其他13例（3.10%）；药师干预后更正医嘱数目：溶媒选择149例（72.68%）、溶媒用量62例（57.94%）、药物剂量22例（78.57%）、滴注速度25例（71.43%）、给药途径5例（100%）、给药顺序27例（100%）、其他13例（100%）。药师干预前后溶媒选择、溶媒用量、药物剂量、滴注速度、给药途径、给药顺序、其他方面比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3. 1 溶媒不合理

3. 1. 1 溶媒选择不合理 溶媒选择不当在不合理医嘱中所占比例最大， 主要是医生更多关注药物本身的治疗效果， 而对药物的溶媒选择不甚了解 [2]。在溶媒选择不合理的医嘱中出现频率最高的为奥沙利铂、洛铂、奈达铂、吡柔比星、依托泊苷、紫杉醇脂质体等。奥沙利铂和氯化钠注射液混合， 氯离子发生取代反应；洛铂使用氯化钠注射液溶解会增加其降解；奈达铂呈碱性， 不宜与

3. 1. 2 溶媒用量不合理 不合理医嘱中除了溶媒选择外， 溶媒用量错误的现象也比较严重。此类不合理医嘱常见情况及原因有：吉西他滨溶媒量较大， 导致滴注时间延长增加的毒性；依托泊苷溶媒量较小， 导致骨髓抑制加重， 最大浓度≤0.25 mg/ml；伊立替康溶媒量小， 导致其活性代谢产物 SN-38 无法达到最大浓度；异环磷酰胺溶媒量较小， 如果终浓度>4%， 易导致患者静脉炎的发生；奈达铂溶媒量较小， 导致药物对肾小管有毒性损伤。

3. 2 药物剂量不合理 药师通过对每一品种的抗肿瘤药物说明书进行分类和总结， 利用人体表面积或体质量计算用药的剂量范围。审方药师总结药物剂量不合理的常见药物有顺铂、氟达拉滨、长春新碱等。顺铂剂量>120 mg/m2， 其毒性增加， 尤其是肾毒性、骨髓毒性；高剂量的氟达拉滨与不可逆的中枢神经系统的毒性有关；长春新碱的最严重不良反应是神经系统毒性， 主要引起外周神经症状， 说明书明确规定长春新碱一次量≤2 mg。

3. 3 滴注速度不合理 不同的药物， 选择不同的给药滴速对降低毒副作用、提高疗效也有着重要的影响。分析不合理滴注速度主要有：长春瑞滨要求快速静脉滴注， 每分钟≥80滴， 目的是减少药物外渗导致的不良反应[3]；丝裂霉素输注时间≤10 min；培美曲塞二钠、氟达拉滨注射液静脉输注时间≤30 min；依托泊苷、替尼泊苷要求输注时间≥30 min， 一旦输注过快， 则可能会引起血压骤降、虚脱、喉头痉挛等症状；紫杉醇注射液要求静脉滴注3 h；多西他赛、福莫司汀要求输注时间为1 h；奥沙利铂输注时间为2～6 h；而氟尿嘧啶注射液则要求尽量延长输注时间来提高疗效， 故临床大剂量使用时常用微量泵持续泵入化学治疗。

3. 4 给药途径不合理 抗肿瘤药物的特殊性决定其给药途径要根据给药方案、肿瘤部位、药物性质决定。但临床医生经常按照常规途径给药， 药师需要对医生的医嘱及时更正。审核医嘱中常见的不合理用药途径有：长春新碱， 有局部组织刺激作用， 不能作为肌内、皮下或鞘内注射， 仅用于静脉注射。长春瑞滨静脉用药外渗可引起局部皮肤红肿甚至坏死， 对静脉刺激也很大， 所以建议静脉推注， 然后再静脉滴注 0.9% 氯化钠注射液冲洗静脉。

3. 5 给药顺序不合理 由于抗肿瘤药物作用的复杂性， 联合方案的顺序会对治疗结果产生不同的影响[4]。药师审核常见不合理给药顺序的医嘱有：先给紫杉醇后再给多柔比星， 先给予紫杉醇， 多柔比星清除率降低， 中性粒细胞减少， 甚至可能增加心脏的不良反应；先给顺铂后再给吉西他滨， 吉西他滨可抑制顺铂引起的脱氧核糖核酸（DNA）损伤的修复、增加双链的断裂和顺铂-DNA复合物的形成， 先给予吉西他滨的不良反应发生率较低；先给予顺铂后再给予异环磷酰胺， 先用顺铂会加重异环磷酰胺的骨髓抑制、神经毒性、肾毒性；先给予紫杉醇后再给予表柔比星， 在表柔比星给药前使用紫杉醇类药物会引起本药血药浓度升高。

3. 6 其他不合理 药师发现除了以上抗肿瘤药物医嘱审核中出现的不合理现象， 还有由于医护人员疏忽造成的问题不容忽视。比如医生重复录入医嘱， 同一患者抗肿瘤医嘱出现两次；护士在更改医嘱时会出现药物剂量或溶媒量录入错误的现象， 与说明书差别较大， 存在很大的安全隐患；医护人员录入医嘱时间不正确， 或名称和生产厂家不一致， 导致提取医嘱出现问题。

抗肿瘤药物由于具有特殊性， 应加强医院管理， 对于静脉输注要求更加严格[5]。药师以静脉用药调配室为平台， 不断优化抗肿瘤药物医嘱审核环节， 提高药师综合素质， 促进合理规范用药， 实现药学工作由供应保障型向技术服务型的转变， 达到以患者为中心的药学服务， 全面提升医院的医疗服务质量。

参考文献

[1]王超， 刘亚萍， 李丹.静脉用药调配中心对细胞毒类抗肿瘤药物使用干预的效果分析.临床合理用药， 2015， 8（11B）：24-25.

[2]徐文芳， 王华飞， 何梦婕， 等.集中配制化疗药物中存在的问题分析与建议.西北药学杂志， 2015， 30（4）：424-426.

[3]邓颖芳.化疗药物在静脉药物调配中心集中配置的讨论.北方药学， 2015， 12（4）：136-137.

[4]林彤， 黄乐珊， 邱日想， 等.静脉药物配置中心化疗用药案例分析.中国医院药学杂志， 2013， 33（22）：1892-1895.

[5]李朵璐， 赵松峰， 张书伟， 等.住院患者抗肿瘤药物超说明书用药医嘱点评方法探讨与应用评价.中国医院药学杂志， 2015， 35（8）：746-750.

[收稿日期：2016-02-15]