牵纳旋屈复位克氏针固定治疗伸直型肱骨髁上骨折方法体会

王洪光++徐亮++苏继承等

【摘要】 目的 探讨伸直型肱骨髁上骨折复位以及其固定方法与疗效。方法 440例儿童伸直型肱骨髁上骨折患儿， 对其采用牵纳旋屈复位法加微创克氏针固定方法进行针对性治疗， 并于术后10～36个月内实施随访。分析疗效。结果 平均随访15个月， 所有患儿均骨性愈合。患儿中有尺神经一过性损伤3例， 未经特殊治疗经观察10周后均恢复。平均住院时间7 d。结论 使用牵纳旋屈复位法对骨折进行复位， 同时进行单侧或交叉克氏针固定， 能够取得较为理想的临床疗效， 值得在临床中推广使用。

【关键词】 牵纳旋屈复位法；经皮穿针；伸直型肱骨髁上骨折

儿童肘部骨折中， 约有50%～70%属于肱骨髁上骨折， 该类骨折大都发生在<10岁的儿童身上， 假如手术处理不当， 极易引发肘内翻畸形、关节屈伸功能障碍、缺血性挛缩等后遗症。本研究选择2008年1月～2012年12月在本所接受治疗的440例儿童伸直型肱骨髁上骨折患儿为研究对象， 进行了以下治疗研究。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年1月～2012年12月在本所接受治疗的440例儿童伸直型肱骨髁上骨折患儿为研究对象， 其中男228例， 女212例， 平均年龄（6.5±4.9）岁。骨折患儿中左侧231例， 右侧209例；尺偏型352例， 桡偏型88例。根据Gartland分类， GartlandⅡ型患儿257例， GartlandⅢ型患儿183例。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前处理 患儿在臂丛神经阻滞麻醉或氯胺胴麻醉下处仰卧位， 保持伤肢和C型臂电视X光机处于同一侧， 并使伤肢外展伸出到术床以外。对伤肢进行常规消毒并铺无菌巾。

1. 2. 2 术中处理 牵：由两助手进行对抗牵引， 在保持伤肢轻度旋后位的情况下， 一助手握患儿上臂近端， 另一助手握持前臂远端（腕上）， 牵引时以持续缓慢轻柔牵引， 自觉有拉开的感觉即可， 无需强大用力。纳：即矫正尺偏或桡偏畸形， 术者双手握持近端， 拇指向侧方推远端向尺侧或桡侧。旋：即矫正旋转畸形， 若术前为尺偏畸形， 则前臂旋前；若为桡偏畸形， 则前臂旋后。屈：即矫正在矢状面的前后位畸形， 术者将远折端向前（向后）推， 同时肘关节屈曲120～130°， 也可在肘关节屈曲的状态下， 即可矫正前后移位畸形。

经微创经皮克氏针内固定。一法， 经肱骨外髁双克氏针内固定， 两枚针固定于肱骨内外侧柱， 两枚针交叉或平行， 先放置哪针并不重要。因其复位后肱骨小头相对于骨折面略偏前， 因此可略偏于骨折面的前侧且向后呈10～15°进针。第一枚克氏针于肱骨外髁稍下方偏后与肱骨干纵轴呈35°向内， 指向近折端对侧皮质；第二枚克氏针于肱骨外髁稍上方偏前与肱骨干纵轴呈70°向内， 指向近折端对侧皮质；两枚针于入针点处呈交叉状， 平行进针则需两针在冠状面上呈平行状穿过骨折线。二法， 交叉克氏针内固定， 即内、外侧髁进针呈交叉状， 外侧穿针：由肱骨外髁穿入第一枚克氏针， 穿针方向与肱骨干纵轴向内40°， 指向近折端对侧皮质。内侧穿针：触及肱骨内上髁顶点， 用拇指沿内上髁向下滑动至尺神经沟处， 以拇指保护尺神经后再由内上髁顶点进针， 以免伤及尺神经。针尖过对侧骨皮质约2 mm左右， 固定后的双针最佳为三分骨折线。针尾保留2～3 cm并折弯保留皮外， 包扎后外用后壁石膏托固定前臂中立、肘关节屈曲70～80°位即可。

1. 2. 3 术后处理 麻醉复苏后即可进行握伸拳功能锻炼， 定期针道护理， 预防针道感染。3周后去除外固定石膏托， 自主进行肘关节轻度的屈伸功能锻炼， 第4周据X线片情况， 拔除固定克氏针。

2 结果

经以上手术治疗后对本组病例进行10～36个月随访， 平均随访15个月， 所有患儿均骨性愈合， 未发现针道感染、前臂骨筋膜室综合征以及肘内翻。患儿中有尺神经一过性损伤3例， 未经特殊治疗经观察10周后均恢复。住院时间5～14 d， 平均住院时间7 d。

3 讨论

伸直型肱骨髁上骨折， 其远骨折端的移位病理改变主要体现在三个平面上， 在冠状面上有尺偏或桡偏移位， 水平面上有旋转移位， 在矢状面上有前后移位。因此， 要想将骨折端复位到理想的解剖对位， 就必须矫正这三维平面上的畸形。在矫正的过程中也要按一定的顺序进行， 在冠状面矫正尺偏或桡偏， 在水平面上矫正旋转， 在矢状面上矫正前后移位。此外， 伸直型肱骨髁上骨折中骨折复位同样关键， 矫正的程度一般在术前患儿有桡偏的矫正至解剖对位即可， 术前尺偏畸形的轻度矫枉过正， 稍有桡偏， 则可预防肘内翻畸形的发生。整复后以健侧携带角为参考， 尽可能达到与健侧肢体的外形相同。根据文献记载[1]， 屈肘120～130°对复位后的骨折端是最稳定的， 但其发生Volkmanns挛缩症的风险也在增加， 在此手术中暂屈肘120～130°前臂旋前或旋后， 则是将复位后的骨折端牢固在复位后的位置， 便于术者进行穿针固定。

发生伸直尺偏畸形过多的病理基础则为上臂肌肉多位于上臂内侧， 加之伤后患儿出于自我保护状态， 习惯于将伤肢前臂抱于胸前， 并屈肘。即肌肉走行加上伤后患儿的自我保护导致了伸直尺偏型居多的原因。

对于固定针的位置稳定因素， 有文献记载[2， 3]穿针固定后的克氏针在正位X线片上三分骨折线为佳， 即固定后的双克氏针在骨折线的间距占骨干的1/3， 无论是内外侧交叉、外侧双针交叉、外侧平行双针经皮固定， 固定后的双针间距为骨折线的1/3， 在对侧骨皮质的间距越大越稳定。若于肱骨内髁处穿针， 如果伤肢肿胀严重， 可于内髁处做一小切口， 钝性分离皮下， 小心解剖并游离分开保护尺神经后， 再于内侧穿针固定[4]。

综上所述， 伸直型肱骨髁上骨折治疗不当极易引起肘内翻畸形的发生， 有时甚至会发生灾难性Volkmanns挛缩。早期准确复位及固定， 同时预防再移位是预防和杜绝并发症发生的关键。在本组病例中， 由于学习应用了海城苏氏正骨“超锁肘稳前臂七块小夹板固定治疗儿童肱骨髁上骨折” 以及“交叉克氏针固定术”方法中的复位步骤和要领， 也使在复位过程中得以顺利进行。

参考文献

[1]谢子龙.闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折35例.中国医药指南， 2013， 11（16）：521-523.

[2]莫贤跃， 吴东敏， 蒋荣玉.闭合复位克氏针内固定治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折.临床骨科杂志， 2014， 17（6）： 715-717.

[3]吴臣忠. C形臂透视下闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折.内蒙古中医药， 2013， 32（8）：99.

[4]许益文， 郑勇， 白祥军， 等.闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的研究.生物骨科材料与临床研究， 2015， 12（4）： 37-39.

[收稿日期：2016-01-26]