应用人工真皮支架修复甲床缺损57例临床体会

郭淑女，黄少耿，谢卫勇，吴巩，李木卫，胡伟，张子清

（1.遵义医学院珠海校区，广东 珠海 519090；2.深圳市龙岗区骨科医院手外科，广东 深圳 518116）

应用人工真皮支架修复甲床缺损57例临床体会

郭淑女1，黄少耿2，谢卫勇2，吴巩2，李木卫2，胡伟2，张子清2

（1.遵义医学院珠海校区，广东 珠海 519090；2.深圳市龙岗区骨科医院手外科，广东 深圳 518116）

目的 观察人工真皮支架修复甲床缺损的临床疗效。方法 选择 2014 年 12 月 -2016 年5 月 57 例伴有骨外露的甲床缺损患者作为研究对象,彻底清创后,采用人工真皮支架支架缝于创面,术后3周予拆除人工真皮支架硅胶层。结果 57例甲床缺损创面生长良好,创面类上皮化。随访2～12个月,根据吕桂欣及程国良提出的甲床修复评定标准，患指外形美观,指甲生长良好，手指功能良好。手功能优 51 例,良6例。结论 人工真皮支架修复甲床缺损,操作简单,不牺牲供区,能最大限度修复甲床及保证功能及外观,是修复甲床缺损的理想方法。

人工真皮支架; 甲床缺损; 修复

指甲及甲床处于手指远端,易受重物、机器、锐器等损伤, 其中在以Elsahy—B C平面[1]以远的损伤较为常见（如图1）, 指甲除具有美化手指外，还有有保护指端、增加指腹感觉强度、防止指腹软组织向背侧旋转完成捏、持、剥、搔、掐等精细动作[2]，如未予以完整修复, 手指外形和功能可遗留有缺陷。故如何利用残存甲近侧皱襞下甲床根再生指甲，获取最大的功能恢复及遗留最小损伤是临床中努力的方向。2014 年 12 月至2016 年6 月，我们对57例62指的甲床缺损,采用人工真皮支架修复,手术操作简便,疗效满意。

图 1手指末节平面划分

1 资 料 和 方 法

1.1 一般资料

本组共57例62指,男38例43指,女19例19指,年龄14-56岁。致伤原因:压伤、割伤、电锯伤等，甲床缺损最大面积为1.5cm×1.2cm,最小为0.5cm× 0.4cm。

1.2 手术方法

病例采取神经根阻滞麻醉或臂丛麻醉，常规处理手中骨折、神经、血管损伤，甲床创面彻底止血,用生理盐水反复冲洗,清除血凝块。根据创面大小选择适宜尺寸的人工真皮支架(Pelnac,日本Gunze Limited), 剧创面外形裁剪，覆盖于甲床缺损处，海绵层紧贴创面, 沿刨面皮缘间断缝合固定, 硅胶面切小口，便于引流渗血渗液。术后定期换药, 2～3周见表层硅胶膜与胶原海绵层分离,缺损甲床处见粉红色肉芽组织,表明创面类真上皮组织已经形成。

1.3 结 果

参考吕桂欣等[3]的评定标准,甲床缺损修复的疗效评定依据如下标准:1)外形光滑、无纵嵴及横沟; 2)无裂甲、嵌甲、钩甲;3)新生甲附着力达3/5或以上;4)甲上皮无粘连和切迹;5)无感觉过敏及疼痛症状。评价标准:优:达其中4条或以上者;良:有2条或3条达标者; 差:只有一条或无达标者。通过临床观察，本组病例获2～12个月随访,手外形及功能优 51 例,良6例,优良率为100%。患指指甲生长光滑、平坦,外形美观，指端无疼痛及感觉过敏等症状。

1.4 经典病例

女，29岁，被刀割伤致右示指甲床大部分缺损(图2)，术中使用人工真皮支架（皮耐克）覆盖修复(图 3)，术后3周予以拆除硅胶膜(图4)，见创面生长好，术后10月复查，见指甲正常生长，手指功能好(图 5)。

图2 右示指甲床缺损

图3 皮耐克覆盖后

图4 术后3周

图5 术后10月

2 讨 论

指甲的解剖结构包括生发基质、甲床、甲板、甲皱襞等，目前较受大家接受的是一元学说[4]指甲生长仅来源于甲基质, 甲床及甲皱襞只是指甲良好生长的条件。指甲甲床的血供[5]主要来自指掌侧固有动脉的尺侧支和桡侧支共同发出的指背动脉弓分支、指腹动脉弓分支及甲皱支，甲床内纵行小动脉在上中1/3及中下l/3交界处相吻合,分别形成甲床第二、第三级动脉弓。由此，拥有再生基质及独立血供系统的甲床,为甲床的损伤及缺损的修复奠定了基础。

顾玉东[6]曾提出甲床缺损可分为三型，其中伴或不伴有甲周、指腹软组织损伤，甲床缺损超过4mm以上时，需甲床断层移植或全层移植或皮肤真皮移植。早期常使用残端修整的方法处理甲床缺损，使病患仅因为甲床的单纯缺损导致手指短缩,最终遗留功能残损,留下一生遗憾。目前常用的甲床缺损治疗方法及优劣对比如下（表1）。

人工真皮支架为再生模板和基材，在人体中具良好生物相容性、可降解性及抗菌性，支持细胞和组织，影响细胞的发展形态，调控和诱导细胞与组织的分化，以此形成新的组织或器官[12]。目前临床常用的人工真皮支架是Pelnac(商品名：皮耐克)，由美国科学家Yannas[13]、Burke[14]研制成功,由硅胶薄膜和胶原海绵组成的双层结构, 使创面修复时的毛细血管和纤维母细胞等借助胶原海绵的网状支架结构向里面侵入生长, 3周左右生长出血运良好的类似真皮的组织，替代人体的真皮结构,覆盖外露的骨面[15]。术中使用人工真皮支架的经验上，主要有三点：1）书中注意保护甲根部，创面雪彻底止血，尽量保证无菌。2）在使用人工真皮支架上，本研究中的绝大多数病例均采用真皮覆盖后间断缝合，和曾林如等[16]报到的需要置长线打包，术后同样可以取得满意的疗效，同时更加简化了手术操作；另外，人工真皮支架全覆盖甲床或仅覆盖缺损处甲床，术后疗效一致。3）在甲根部损伤或缺损的病例不适用，因生发基质受损致新生甲可能不平整或无指甲生长。

表1 甲床损伤修复方法和优劣对比

综上所述，证实在不伴甲根缺损的不同程度甲床缺损病例中使用人工真皮支架手术操作简单，无需二期手术，不牺牲供区，术后外观及功能几近正常，术后疗效好，病人满意度高，是修复甲床缺损的理想选择。

[1]Ersahy NI.When to replant fingertip after its complete amputation[J]. Plasty Surg,1977,60:14-5.

[2]王澍寰.手外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999: 61.

[3]吕桂欣,程国良,潘达德,等.甲床损伤及甲畸形的治疗体会[J].中华手外科杂志,1995,11(增刊):17-18.

[4]安洪.指甲和甲床的再生和修复[J].中国修复重建外科,1992,6（2）: 116.

[5]郭家松,尹保国,何尚宽,等.甲床动脉的解剖学研究[J].中国解剖与临床.200l,6(2):81-83.

[6]顾玉东.手部的修复与再造[M].上海:上海医科大学出版社,1995:11-14.

[7]侯桥,曾林如,王利祥,等.V-Y推进皮瓣蒂部植皮修复指尖缺损[J].中华手外杂志[J],2012,28:134-135.

[8]朱轶,黎斌,肖方生,等.示指背侧皮瓣与趾腓侧皮瓣瓦合修复拇指套脱伤.中华手外科杂志[J], 2008,24(5):277-279.

[9]郑炜,易传军,李忠哲,等.断层甲床移植治疗甲床缺损[J].实用手外科杂志.2014,28(1):27—28.

[10] 陈乐峰,张震伟,廖坚文,等.甲床局部转移结合甲床扩大术修复甲床侧方缺损.中华手外科杂志,2012,26:101-103.

[11] 刘铭波，谢卫勇，张子清，等.游离踇趾腓背侧甲床皮瓣修复手指甲床缺损[J].中华手外科杂志,2014,30 (6):409-410.

[12] Debels, Hamdi, Moustapha，et al. Dermal Matrices and Bioengineered Skin Substitutes: A Critical Review of Current Options[J]. Plastic and Reconstructive Surgery- Global Open，2015，3(1)：63－72.

[13] Yannas LV. Burke JF. Design of an artificial skin. I.Basic design principles[J]. J Biomed Mater Res,1980,14:65-81.

[14] Burke JF, Yannas LV, Quinby WC Jr, et al. Successful use of aphysiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive bum injury[J]. Ann Surg,1981,19（4）:4134-28.

[15] Nyame TT, Chiang HA, Orgil DP. Clinical applications of skin substitutes[J]. Surg Clin North Am,2014,94:839-850.

[16]曾林如，侯桥，吴国明，等.应用人工真皮支架修复指(趾)端甲床缺损[J].中华整形外科杂志.2013，29（3）：225-226.

郭淑女，整形外科研究生.

张子清（1961-），男，研究生导师，主任医师主要从事手、显微外科方面研究

E-mail：Dr_ZhangZQ@sina.com.