尘肺病诊断与治疗综述

袁岚岚

（中国煤矿尘肺病防治基金会 北京 100713）

尘肺病诊断与治疗综述

袁岚岚

（中国煤矿尘肺病防治基金会 北京 100713）

尘肺病诊断标准的产生和演变的过程，是我们对尘肺病的认识从陌生走向成熟的过程。尽管尘肺病是难以治疗的疾病，但并不意味着不需治疗和不可医治。根据不同药物对肺部病变的作用机制不同，通过联合用药，改变用药途径等方法，以及肺功能治疗仪治疗法和支气管肺泡灌洗治疗法等途径，达到抗纤维化、减轻非特异性炎性反应、抗脂质过氧化、调节免疫功能的效果。

尘肺病；诊断；治疗

1 尘肺病概述

尘肺病（pneumoconiosis）是一种古老的疾病。我国有4000多年的采矿史，最早的医书《黄帝内经·素问》曾记载∶金石之物，其燥有毒。公元10世纪北宋孔平仲在他的《谈苑》中就有粉尘致病的记载：“贾谷山采石人，石末伤肺，肺焦多死。”这里所谓“石末伤肺”，就是石末沉着病，属于矽肺范畴。从北宋孔平仲最早对职业病记载以后，我国历代医家对职业病都进行了一定的研究，如李时珍的《本草纲目》(1596年)，申拱震的《外科启玄》(1604年)，宋应星的《天上开物》（1637年）等。

世界上其他国家最早记载职业病的文献为公元1483-1541年间，由巴拉塞尔隆斯所作。不过巴拉塞尔隆斯只是对矿工的疾病作了偶尔的记录。一直到公元1700年，拉马志尼的《论手工业者的疾病》问世，才对职业病有了较为详细的论述。德国人Zeker在l867年提出尘肺这一名词，但没有明确定义。

1930年第一次国际尘肺病会议在南非召开。2005年第十届职业性呼吸系统疾病（职业性呼吸系统疾病是以矽肺、尘肺等为代表的一类严重影响呼吸功能的职业病的统称）国际会议首次在中国举行。来自47个国家和地区的近500名政府官员和专家参加了会议。会议围绕预防和消除尘肺病、职业性肺癌等主题进行研讨。

2 我国尘肺病现状

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，它具有迟发性、隐匿性、渐进性、致残性的特点，是我国法定职业病中发病率和死亡率最高的，被称为职业病的“头号杀手”。

我国目前是世界第一大产煤国，尘肺病危害接触人数、尘肺病患者累计人数、死亡人数和新发病例数均居世界前列。自上世纪50年代建立职业病报告制度以来，截至2014年底全国累计报告职业病已经达到863634例，其中尘肺病累计发病777173例。近几年，每年新增病例2万多例（见表）。

根据职业病报告, 我国每年新报告尘肺病2.6-2.8万例，截至2014年底, 估计存活病人达50多万例。

表 2006年-2014年全国新增尘肺病（单位：例）

3 尘肺病的诊断标准

尘肺病早期往往无明显的症状和体征。随病情进展可出现：胸痛、胸闷、咳嗽，咳痰，有时痰内有血或咳血，不同程度呼吸困难。尘肺病诊断标准的产生和演变的过程，是我们对尘肺病的认识从陌生走向成熟的过程。

20世纪50年代我国尘肺病人大量出现，病情严重，临床症状明显，于是在1958年卫生部门组织制定的尘肺病诊断标准草案中就强调以尘肺病临床表现为主的综合诊断。1963年，我国正式颁布了第一个《职业病诊断标准》，但当时对尘肺X线影像学改变特征的认识还是有限的，标准的不足及缺陷在所难免。随着研究的深入和临床经验的日益积累，特别是随着对外开放和国际交流的增加，国际劳工组织尘肺X线影像分类对我国尘肺病诊断标准产生了重要的影响，在此基础上开始了对1963年的标准的修改。经过5年的努力，在1986年颁布了新的标准，即《尘肺X线诊断标准及处理原则》。这次标准接受了国际劳工组织尘肺X线影像学分类法的许多概念，是我国尘肺病诊断标准的一次重要修订。

《尘肺X线诊断标准及处理原则》（1986年版）在实施10 多年后，1999年对其中的一些不足进行了又一次的修订，修订版于2002年正式颁布，即《尘肺病诊断标准》（2002年版）。随着职业病防治法的颁布及国家标准的规范化管理，对《尘肺病诊断标准》（2002年版）做了进一步的修订，于2009年颁布《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）。此标准于2015年再次修订，于2016年5月起正式施行，与《尘肺病诊断标准》(GBZ 70-2009)相比，《尘肺病诊断标准》（GBZ 70-2015）主要修订有：增加了“术语和定义”一章;将接触石棉粉尘者出现胸膜病变后的分期纳入诊断分期中;取消了“观察对象”及有关内容;对尘肺诊断标准片进行了补充和调整;增加数字X射线胸片摄影(Digital Radiography，DR)作为尘肺诊断的方法之一，并增加了附录F(规范性附录)“数字X射线胸片摄影的技术要求”来规范DR摄影技术。新的标准更全面地保障了劳动者的权益。

4 尘肺病的治疗

尽管尘肺病是难以治疗的疾病，但并不意味着不需治疗和不可医治。正确认识和把握尘肺病人的治疗，加强尘肺病人的治疗，切实保障职业病人的健康权益，应是政府有关部门一项重要的工作。

尘肺病的基础病变包括炎症、氧化应激和肺组织纤维化。尘肺病人由于呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，且呈慢性长期进行性病程，极易罹患多种并发症。我国尘肺流行病学调查资料显示，尘肺病患者死因构成中，呼吸系统并发症占首位，为51.8%，其中主要是肺结核、肺部感染性疾病和气胸；心血管疾病占第二位，为19.9%，其中，主要是慢性肺原性心脏病。因此，及时正确地诊断和治疗各种并发症，是抢救患者生命、改善病情、延长寿命、提高患者生活质量的重要内容。

从上世纪50年代以来，我国在尘肺病的治疗上已经取得初步成效。可概括为以下几个阶段∶

4.1 对症治疗

主要在50年代，包括定期疗养、呼吸体操、营养、锻炼以及基础中草药治疗等。

4.2 西医中药治疗

主要在60年代，包括克矽平(PVNO)应用，根据中药辨证论证，生津润肺，软坚散结的理论，在全国广泛开展了治疗尘肺的药物筛选。

4.3 抗纤维化治疗

主要在70、80年代，随着发病机制研究的深入、克矽平抗纤维化研究的进展，开始了以抗纤维化治疗为目的的大量研究，包括各地自行开展的研究工作和国家组织的科技攻关研究。主要试用药物有克矽平、磷酸喹哌、汉防己甲素、羟基磷酸喹哌、柠檬酸铝等,但未解决根本问题。

4.4 探索新途径

从90年代开始，有关部门根据不同药物对肺部病变的作用机制不同，通过联合用药，改变用药途径等方法;以及自血光量子疗法，肺功能治疗仪治疗法和支气管肺泡灌洗治疗法等途径，大大提高了临床疗效。

4.5 综合治疗

21世纪以来，有关部门在营养和运动疗法的基础上，依患者的病情采取支气管肺泡灌洗术、抗纤维化、减轻非特异性炎性反应、调节免疫功能、抗脂质过氧化等综合治疗措施，取得了进展，治疗效果明显。

支气管肺泡灌洗术治疗尘肺的意义。研究表明：尘肺病一旦形成，肺内残留粉尘持续与肺泡巨噬细胞作用，这是尘肺病人虽然脱离粉尘作业环境，但病变仍在继续发展，升级的主要原因。如能在早期通过肺灌洗排出病人肺泡内沉积的粉尘和大量的能分泌致纤维化介质的尘细胞，不仅可以明显改善症状，而且有利于遏制病变进展，延缓病变升级。支气管肺泡灌洗术（BAL)分为支气管肺段灌洗和大容量全肺灌洗，前者目前多用于诊断，后者是目前有效的尘肺病的治疗手段之一。最重要的是通过减少粉尘的继续侵蚀而遏制病变的升级，起到了二级预防作用(一级预防是指阻止环境中粉尘进入肺内。二级预防是指清除已进入肺内尚未被包裹的粉尘，防止发病)。

4.6 康复治疗

康复治疗是临床治疗的延续，是有效治疗尘肺病不可缺少的一部分。肺康复医疗的主要目标：① 缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症；② 消除疾病遗留的功能障碍和心理影响，开展积极的呼吸和运动锻炼，挖掘呼吸功能潜力；③ 教育患者如何争取日常生活中的最大活动量，并提高其运动和活动耐力，增加日常生活自理能力，减少住院风险。尘肺病的康复治疗是涉及多学科的个体化综合干预，包括：心理治疗（卫生指导、咨询、宣教）、呼吸肌的训练、全身的康复锻炼、营养支持治疗、氧疗、中医中药等。需要包括呼吸科、运动生理学、职业咨询人员和营养师等共同完成。然而，实际情况多是由1名专业医师或在医师监控下由护士执行完成，建议有关部门制定更完善的康复技术标准，提高康复治疗的技术手段和效果，通过完善的康复治疗达到在一定程度上稳定或控制尘肺病变的进展，提高病人的生活质量。

5 我国新部署

2016年年初，卫生计生委、国家安监总局、人社部等十部委联合下发了《关于加强农民工尘肺病防治工作的意见》，其中提出“有关科技行政部门要将尘肺病防治技术和产品的研发列入有关科研计划，组织产学研医等方面的优势力量，加大科研攻关力度。各级人力资源社会保障和卫生计生行政部门要及时按规定将疗效可靠的尘肺病治疗药品列入各类基本医疗保险药品目录。各级卫生计生行政部门要加强医务人员培训，规范尘肺病救治工作，提高尘肺病治疗技术水平。”因此，各级政府、企业、卫生科研机构等应积极推广尘肺病诊治的新技术、新药物，在更深层次上探索研究其发病机制，从肺纤维化的各个环节分别阻断，改进和完善肺灌洗技术，包括新型肺灌洗液的研制（目前灌洗液为生理盐水）和灌洗回收液分析等，响应国际劳工组织和国际卫生组织在2030年消灭尘肺病的号召，为从根本上治愈尘肺病而各尽其职。

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[7]陈志远,张志浩等. 规范的大容量肺灌洗术治疗尘肺病[J].中华医学杂志，2005 （40）:2856-2858.

Diagnosis and Treatment of Pneumoconiosis

Yuan Lanlan ( China Coal Pneumoconiosis Prevention Foundation,Beijing, 100713)

The process of developing pneumoconiosis diagnosis criteria is also the process of understanding pneumoconiosis.Although it is hard to treat, it does not means that it need not or cannot be treated. According to the diff erent mechanisms of diff erence medicine to treat lung lesion, the methods of combinative drug using, changing the route of administration, and the approach of treatment by lung function therapeutic machine and bronchoalveolar lavage have brought the eff ect of anti-fibrosis, reducing nonspecificinfl ammatory reaction, antilipid peroxidation and adjusting immune function.

pneumoconiosis, diagnosis, treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-62-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.014

2016-10-25

袁岚岚,中国煤矿尘肺病防治基金会综合部专员，主要从事尘肺病防治工作。