173例颈部淋巴结结核外科治疗效果的相关因素分析

王直 刘锦程 李军孝 霍雪娥 许军利 赵涛 崔渊博 陈其亮



173例颈部淋巴结结核外科治疗效果的相关因素分析

王直 刘锦程 李军孝 霍雪娥 许军利 赵涛 崔渊博 陈其亮

目的 对颈部淋巴结结核患者外科治疗效果的影响因素进行分析，为进行的初步临床分期提供依据。 方法 回顾性分析2012年12月至2015年9月陕西省结核病防治院收治的173例经细菌学或病理学诊断为颈部淋巴结结核并进行外科治疗的患者，对患者年龄、性别、体质量指数、病灶最大直径、受累淋巴结范围、是否并发糖尿病及是否为耐多药等7项与并发症发生情况相关的因素进行分析，分别采用单因素分析及多因素logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 173例患者中，29例患者在术后出现并发症或复发。173例患者发生并发症的单因素分析结果显示，女性(22.6%，19/84)、病灶最大直径≥3 cm(20.0%，21/105)、淋巴结受累范围≥2组(28.9%，22/76)、耐多药患者(63.6%，7/11)术后并发症发生率较高(χ2=4.013，P=0.045；χ2=5.815，P=0.016；χ2=14.422，P<0.001；Fisher确切概率法，P<0.001)；多因素logistic回归结果显示，病灶最大直径≥3 cm(Waldχ2=4.178，OR=2.550，95%CI=1.021～7.434，P=0.031)、淋巴结受累范围≥2组(Waldχ2=5.917，OR=2.987，95%CI=1.029～7.981，P=0.019)及耐多药(Waldχ2=14.139，OR=8.917，95%CI=2.248～43.351，P=0.009)是影响颈部淋巴结结核术后疗效的危险因素。 结论 术前病灶最大直径、受累淋巴结范围及耐多药情况与颈部淋巴结结核术后外科治疗效果相关，可作为临床分期的依据。

结核，淋巴结； 结核，抗多种药物性； 手术后并发症； 治疗结果

颈部淋巴结结核(cervical tuberculous lymphadenitis, CTL)是肺外结核最常见的种类之一[1]，随着近年来耐多药(multidrug-resistant, MDR)结核病发病率的增多，CTL患者也在逐年增加。CTL可以并发于全身其他器官的结核病，也可以独立发病。尽管CTL不直接威胁患者生命，但由于治疗前获取明确的细菌学诊断和病理学诊断相对困难，术后并发症发生率和复发率较高，因此对CTL的诊断和治疗仍存在很大争议。目前，对这些患者术后并发症和复发的原因进行分析的文献较少，本研究拟对CTL患者外科治疗效果的影响因素进行分析，为降低并发症发生率及复发率，筛选影响患者预后的高危因素并进行初步的临床分期提供依据。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2012年12月至2015年9月在陕西省结核病防治院外科收治的所有经细菌学或病理学诊断为CTL，并进行颈部淋巴结病灶清除或区域淋巴结清扫术的初治患者。纳入标准：(1)给予3～4周抗结核药物治疗后淋巴结未见明显缩小或变大，或形成脓肿甚至破溃者；(2)脓液细菌培养检出结核分枝杆菌者；(3)有明显的局部病灶压迫症状者；(4)术前各项常规化验及检查结果说明可以耐受手术者。符合以上标准的患者共173例，年龄14～76岁，中位年龄30岁，其中44岁以下127例，44岁及以上46例；男89例，女84例；行病灶清除者122例，区域淋巴结清扫者51例；所有患者均未感染HIV及未服用过免疫抑制剂。173例患者体质量指数(body mass index，BMI)、病灶大小、受累淋巴结范围、是否并发糖尿病，以及是否存在MDR均给予详细记录。本研究经我院伦理委员会批准。

二、方法

(一)分组标准

患者年龄根据世界卫生组织的标准分为青少年组(14～岁)和中老年组(≥44岁)[2]。BMI按照2013年《中华人民共和国卫生行业标准——成人体重判定(WS/T428-2013)》[3]，分为<24组(正常和过低组)及≥24组(超体质量和肥胖组)。MDR情况根据WHO标准，即至少对异烟肼和利福平都耐药，分为MDR组和非MDR组。病灶大小以CT横截面最大直径来评估，根据前期预实验结果分为<3 cm 组及≥3 cm组。受累淋巴结范围分为受累1个区域组及≥2个区域组，通过治疗前CT和术中探查结果进行综合评定。

(二)围手术期处理方法

术前常规给予一线抗结核药物治疗3～4周，已有破溃或巨大脓肿需要减压者给予切开引流，脓液细菌培养检出MDR结核分枝杆菌者根据药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果使用二线抗结核药物治疗。术后根据药敏试验结果行常规抗结核药物治疗9～12个月，检出MDR结核分枝杆菌者治疗周期相应延长。

(三)手术步骤

麻醉成功后，取仰卧位，患侧肩部垫软垫，头偏向健侧。常规消毒、铺巾；取患侧颈部顺皮纹切口，依次切开皮肤及皮下组织，吸净脓液，清除脓腔，以刮勺清理干酪样坏死组织；根据病变范围行病灶清除术或区域淋巴结清扫术，完整切除肿大的病变淋巴结；探查无活动性出血，以生理盐水、异烟肼、过氧化氢及甲硝唑冲洗术野，清点器械纱布无误，根据创面大小放置引流片或引流管。所有手术均由副高级及以上职称的医师完成；每位手术医生均经过严格的外科手术训练，具有丰富的CTL手术经验，手术均严格按照统一操作规范完成。

(四)疗效评估

疗效以术后早期并发症及复发进行评估，早期并发症定义为术后30 d内发生的并发症，其中包括感染性并发症及损伤性并发症。感染性并发症主要为皮下脓肿形成，定义为切口持续有脓性渗出物，需要敞开引流或者渗出物结核分枝杆菌培养阳性。损伤性并发症包括重要血管损伤、乳糜漏及颈部功能障碍。重要血管损伤定义为颈内静脉、颈动脉或锁骨下血管等大血管的损伤；乳糜漏由胸导管和右淋巴导管的损伤造成；颈部功能障碍包括喉返神经及副神经的损伤。术中、术后出现以上症状之一即记录为并发症发生。所有患者从出院日起截止至研究起点随访时间为6～18个月，对随访期间患者的复发情况进行记录。患者CT资料中的病灶测量和计算由2名中级及以上职称医务人员进行盲法测量，对有争议的结果与第三位副高级职称或以上医务人员共同讨论决定。

三、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，当理论频数<5时，采用Fisher确切概率法检验。性别、年龄、BMI、病灶最大直径、受累淋巴结范围、并发糖尿病情况及是否为MDR等7项因素对术后并发症及复发的影响采用单因素分析和多因素logistic回归分析，以术后并发症作为因变量，以前进法筛选变量，所有自变量均以二元分类进行分析，变量赋值见表1，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 logistic回归模型中分类变量的赋值情况

结 果

根据统计结果，29例患者在术后出现并发症或复发，其中皮下脓肿形成16例，重要血管损伤4例，乳糜漏1例，颈部功能障碍5例，术后复发3例(其中2例为MDR患者)。单因素分析显示，年龄、BMI及并发糖尿病与术后并发症或复发的发生无相关性(P>0.05)，女性、MDR的出现是术后并发症或复发出现的危险因素(P<0.05)，而病灶最大直径≥3 cm，术后并发症或复发的发生率高(P=0.016)，淋巴结受累范围达到2组及以上，术后并发症发生率高(P<0.001)(表2)。将7项因素纳入多因素logistic回归进行分析，结果显示，病灶最大直径≥3 cm、淋巴结受累范围达到2组及以上、MDR是CTL术后疗效的危险因素(表3)。

表2 173例患者外科手术并发症及复发情况的单因素分析

注 表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”； “-”表示采用Fisher确切概率法检验

表3 173例患者外科手术并发症及复发情况的多因素logistic回归分析

讨 论

手术是治疗CTL的重要手段，CTL常见的术中、术后并发症包括重要血管损伤、切口皮下脓肿形成、乳糜漏、颈部功能障碍及复发等。尽管彻底的淋巴结清扫及病灶清除术已经在临床工作中广泛实施多年，技术成熟，但术中损伤重要的血管、神经及淋巴管仍时有发生，术后切口皮下脓肿形成发生率仍不低[4-5]，亦有报道发现外科手术治疗CTL仍可能导致复发[6]。因为颈部肿大淋巴结往往与重要的血管和神经紧密粘连，使彻底的淋巴结清扫变得非常困难。这些并发症的发生严重影响外科治疗效果，使患者承受更多的创伤，住院时间延长、费用增加。

较高的术中、术后并发症发生率及复发率使得一些外科医生开始采用较折中的治疗手段，Alessi等[7]认为，单纯进行穿刺吸净脓液可以使CTL达到50%的治愈率。另有一些研究也认为，进行病灶刮除术可以使CTL的治愈率达到70%[8-9]。从结果来看，这些折中的手术方式效果并不理想，同样不能降低外科手术并发症发生率。

因此，哪些因素对外科治疗效果产生明显影响，成为本次研究的目的。在本研究中，笔者试图寻找一些与外科治疗效果相关的影响因素，希望通过对这些影响因素的分析和控制，达到预测CTL患者治疗效果、降低并发症发生率、提高疗效的目的。继而通过本阶段的研究结果，筛选影响患者外科治疗效果的高危因素，并探讨进行初步临床分期的可行性。

因为CTL患者在就诊时淋巴结往往已融合甚至形成寒性脓肿，淋巴结形态已遭到严重破坏，手术中刮除术的使用也很难准确计算淋巴结的数量。因此，像恶性肿瘤一样测定淋巴结受累的个数可行性不大。因此，本研究参考恶性肿瘤分期的方法，采用测量病灶的最大直径来计算病灶大小，并计算受累淋巴结区域的个数而不是淋巴结的个数来估计病变范围。同样的，对结核病治疗效果影响较大的MDR情况、糖尿病情况，以及确定对结核病和术后恢复有明确影响的BMI[10-11]、性别、年龄等资料也纳入拟分析的因素。

本研究结果显示，性别、年龄、糖尿病与外科治疗效果并无显著相关性。这可能是因为CTL手术时间相对较短，对人体各个脏器的负担较轻，术后恢复也较快。因此，性别和年龄造成的体质差异并不足以造成并发症及复发发生率的差异。虽然已有许多文献报道，BMI高可能是术后并发症发生的危险因素，但本研究未发现两者之间存在相关性，原因可能是颈部脂肪层相对于躯干部位较薄，对手术视野的影响和切口愈合的影响较小。虽然糖尿病已被证实与结核病治疗效果不佳相关[12]，但本研究未能发现糖尿病与外科治疗效果具有相关性，原因可能是淋巴结结核手术创伤相对较小，糖尿病对创面恢复的影响程度较小导致。但本研究纳入的糖尿病患者例数较少，结论可能存在偏倚，笔者将在以后的研究中纳入更多的患者证实结论。

通常认为，CTL病灶越大，手术难度越大。在对颈部恶性肿瘤的研究中发现，病灶大小可能是影响疾病预后及复发的最强影响因素[13]。CTL的病变大小是否具有类似的影响作用，目前尚无具体的文献报道。测量CT下病灶最大直径的方法简便易行，可重复性强，且已经广泛用于肿瘤的分期，因此，笔者采用这一方法评估病灶大小，结果发现，病灶大小与CTL术后并发症的发生显著相关。笔者还分析了颈部淋巴结受累区域与CTL术后出现并发症的相关性，结果也发现这两者之间同样有显著相关性，这一结果提示对CTL的外科治疗应该在疾病的早期进行，病程越长，病灶越大，受累淋巴结区域越大，术后并发症发生率越高。因此，早期诊断及发现CTL并及时完善术前准备进行手术干预可减少术后并发症，因此提高该病的预防及诊断显得尤为重要，手术指征及时机的进一步把握亦显得重要。当病变范围较大，术中也应仔细辨认解剖结构，彻底清除病灶，最大程度避免术中、术后短期并发症的发生。

已有充分研究证实，MDR的存在会显著增加结核病治疗的失败率和复发率[14]。本研究也有类似发现，MDR与外科治疗效果显著相关，有2例复发患者均为MDR患者，此结果提示，MDR-CTL的治疗需要结核内科与结核外科综合协作完成。

亦有报道认为，血红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)可能是结核病外科治疗疗效的影响因素[15-16]。然而，相关文献主要局限于骨关节结核治疗领域，并无明确证据证实CTL的外科疗效与其相关。因此，本研究未纳入这两项因素进行分析。

不同于恶性肿瘤，结核病特别是CTL暂时还没有规范的疾病分期和分级，这使得外科医生在诊断和治疗不同类型及不同病期的CTL时，对其治疗的预后及可能出现的并发症的判断标准较含糊，并没有明确的依据。一些学者已经开始进行MDR肺结核的术前分期系统探索，并取得实用的临床价值[17]。在后续的分析研究中，将继续筛选影响CTL患者预后的高危因素，并进行初步的临床分期。

综上所述，术前病灶大小、受累淋巴结区域及MDR与CTL外科治疗效果显著相关，可作为临床分期的依据。

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(本文编辑：郭萌)

Analysis of relevant factors of surgical treatment results in 173 cervical tuberculous lymphadenitis patients

WANGZhi,LIUJin-cheng,LIJun-xiao,HUOXue-e,XUJun-li,ZHAOTao,CUIYuan-bo,CHENQi-liang.

DepartmentofSurgery,TuberculosisHospitalofShaanxiProvince,Xi’an710100,China

CHENQi-liang,Email:chenqiliang2012@126.com

Objective To analyze the relevant factors of surgical treatment results in patients with cervical tuberculous lymphadenitis and provide the basis for the preliminary clinical staging. Methods A total of 173 patents bacteriologically or pathologically diagnosed with cervical tuberculous lymphadenitis and then treated with surgery in our hospital from December, 2012 to Septemper, 2015 were retrospectively reviewed. Seven complication-related factors including age, sex, body mass index, lesion size, nodal involvement area, whether complicated with diabetes as well as the existence of multidrug-resistant were analyzed using univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.P<0.05 was considered as statistically significant. Results Of the 173 patients, 29 suffered operation complications or recurring cervical tuberculous lymphadenitis. Univariate analysis showed that, female (22.6%, 19/84), lesion size ≥3 cm (20.0%, 21/105), lymph node involvement ≥2 groups (28.9%, 22/76) and multidrug-resistant positive (63.6%, 7/11) were associated with the incidence of postoperative complications (χ2=4.013,P=0.045;χ2=5.815,P=0.016;χ2=14.422,P<0.001; Fisher exact probability test,P<0.001). Multivariate logistic regression analysis showed that lesion size ≥3 cm (Waldχ2=4.178,OR=2.550, 95%CI=1.021-7.434,P=0.031), lymph node involvement ≥2 groups (Waldχ2=5.917,OR=2.987, 95%CI=1.029-7.981,P=0.019) and multidrug-resistant positive (Waldχ2=14.139,OR=8.917, 95%CI=2.248-43.351，P=0.009) were significantly correlated with the incidence of surgical treatment results. Conclusion Preoperative lesion size, nodal involvement area and multidrug-resistant are associated with incidence of surgical treatment results in cervical tuberculous lymphadenitis. This result can be used as the basis for clinical staging of cervical tuberculosis lymphadenitis.

Tuberculosis, lymph node; Tuberculosis, multidrug-resistant; Postoperative complications; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.009

陕西省科学技术研究发展计划项目(2012k-16-12-05)

710100 西安，陕西省结核病防治院外科

陈其亮，Email：chenqiliang2012@126.com

2015-11-04)