脑出血治疗关键在“早”

在第五届安贞脑血管病论坛上北京天坛医院神经内科赵性泉教授介绍了脑出血治疗的新进展，强调了颅内压监测和管理、血压管理、血肿扩大预测和外科治疗四个方面，并对中药在脑出血中的作用做了提纲挈领的评价。

得益于高血压的有效控制和达标率的提高，近来我国脑出血发病率有所下降，但死亡率仍然较高，因此脑出血的早期监测和积极干预显得尤为重要。

颅内压监测和管理

颅内压监测是有创的检查，因此我们需要明确哪些患者需要监测、如何把握监测的频率、如何选择监测手段等问题。但目前还没有相关的研究，因此指南并没有对上述问题作出明确表述。我们可以参考颅脑创伤的颅内压监测相关研究结果。在颅脑创伤中，意识水平下降及脑结构受损需要进行颅内压监测，包括对脑实质、脑室和硬膜外压力的监测，但对监测方法和频率的选择上没有定论。

降低颅内压优先考虑脑脊液引流，该法是最有效的降颅压方法；若不能将脑灌注压增至60mmHg以上，再辅助甘露醇/高渗盐水、镇静、调整头部位置、去骨瓣减压等方法。穿刺进行脑脊液引流是一举两得的方法，在治疗的同时可监测颅内压。

赵性泉教授介绍了BEST-TRIP试验（n=324），分为临床影像组和颅内压监测组，该研究总体结果是阴性的，但亚组分析显示颅内压监测能使患者获益。因此，鼓励临床上进行颅内压监测和管理。

血压管理

最近10年对脑出血的认识发生了巨大改变。之前认为脑出血是在瞬间出现的，是点事件；现在认为脑出血是在一段时间内逐渐增大的过程，是段事件。这一理念的转变预示脑出血是可以治疗的，早期止血和降压是关键。早期使用止血药物和早期积极降压，是脑出血急性期治疗的主要手段，也是目前防止血肿扩大的研究热点。

赵性泉教授指出，血肿扩大通常发生在发病起始的3-6小时，活动性出血及血肿扩大与血压控制不良有关。高血压可导致血肿扩大和血肿周围水肿并引起再出血。通过早期降压使血管内压力下降，达到止血和减少血肿扩大的目的。

INTERACT研究表明脑出血早期降压是安全的，但没有回答获益问题；INTERACTⅡ研究纳入发病6小时内的急性自发性脑实质出血（ICH）患者，血压在150-220mmHg之间，随机分为强化降压组和标准降压组，前者1小时内目标血压SBP<140mmHg，并在随后7天内维持目标血压；后者根据AHA指南（如SBP>180mmHg治疗）控制血压，观察两组90天死亡和严重残疾（mRS 3-6）差异。结论表明小量脑出血后快速把血压降低到140mmHg以内是安全的，能够改善患者的预后。

2010AHA/ASA自发性脑实质出血管理指南：在进行性的自发性脑实质出血血压干预临床试验完成之前，临床医生必须根据目前不完整的疗效证据进行血压管理（Ⅱb级推荐，C级证据）；在收缩压为150-220mmHg的患者，SBP快速降至140mmHg可能更为安全（ⅡA级推荐，B级证据）。如果SBP>200mmHg或MAP（平均动脉压）>150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压；如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，保证脑灌注压>60mmHg；SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，但无ICP（颅内压）增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（如MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查。

2012年美国神经重症学会推荐：一旦明确ICH诊断，应尽快将SBP保持在<160mmHg或MAP保持在<110mmHg。

在脑出血急性期降压药物选择上，应避免使用硝普钠，因其有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。在止血方面，尽管FAST研究得出了阴性结论，但研究存在设计上的局限，因此赵性泉教授指出，止血治疗仍然有前景，今后的研究需注意目标人群的选择。

血肿扩大预测

1999年开始做血肿扩大预测相关的研究，2007年提出点征可以预测血肿扩大，2009年建立了点征评分（spot sign score），通过点征的数量、大小等指标预测血肿扩大的几率。赵性泉教授指出，该评分可以准确预测血肿扩大，可作为血肿扩大治疗筛选患者的方法，早期判断血肿扩大风险，帮助医生临床决策。

脑出血的外科治疗

脑出血的外科治疗主要包括幕上脑出血清除血肿和微创治疗。减少手术损伤和手术标准化是目前的两大难题。

2005年STICH试验是一项关于手术治疗脑出血的国际多中心随机对照试验，结果表明脑出血早期手术和保守治疗无统计学差异。但该研究中的手术方式没有标准化，而且排除了那些外科手术能够获益的患者。STICHⅡ试验的结果同样显示外科手术和保守治疗在患者生存时间、意识损害及功能状态方面没有差别。2013年《Lancet》上的一篇荟萃分析同样得出阴性结论。2008年一项研究显示立体定向/内窥镜治疗可以获益（与内科治疗比较）。

赵性泉教授指出，由于上述研究设计有较大差别，例如选择的目标人群及手术规范化等方面，所以脑出血外科治疗方面仍需要进一步研究，目前Clear phaseⅢ研究正在进行中，值得期待。

赵性泉教授结合STICH Ⅱ等临床研究、指南（2010AHA和2006ESO指南）和科室经验，对脑出血治疗方式的选择做了归纳，指出需根据脑出血的部位、临床特征和CT特征进行选择。

中药在脑出血中的作用评价

中医认为瘀血（颅内血肿）是一切继发损害的根源。活血化瘀法是中医药治疗脑梗死和脑出血的主要方法之一。活血化瘀治疗脑出血的主要机制包括：（1）促进血肿吸收：加速纤维蛋白溶解，促进吞噬细胞功能、增加血流量、改善脑部微循环；（2）减轻脑水肿：如水蛭素；（3）保护神经元：抗自由基损伤。

赵性泉教授指出，目前针对脑出血的中成药比较少，脑血疏是其中之一，活血化瘀法治疗脑出血仍需证据支持，相关研究也正在进行中。

最后，脑出血治疗应分清阶段，不同阶段关注点不一样，将脑出血病程分为急诊阶段（发病最初数小时）、24小时阶段、1周阶段（1-7天）、2周阶段（8-14天）和2周之后。1周之内监护最重要，此时患者病情变化迅速，需密切关注意识水平、血压、颅内压变化；还应重视定期影像学评价、气道管理和INR的监测。

总之，脑出血治疗强调一个“早”字，越早干预，患者获益越多。

来源：医脉通