他汀类药物对冠心病病人的意义

王方璇

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉发生动脉粥样硬化而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。发病率和死亡率都很高，并且逐年上升。可出现胸闷、气促、昏厥等症状，严重者可能发生心绞痛，甚至心肌梗死，引发恶性心律失常而导致猝死。

冠心病治疗的基础药物包括阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类调脂药等。本文仅针对他汀类药物在冠心病中的应用做详细阐述。

他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂的统称，也是预防心脑血管疾病的最重要药物之一。

他汀类药物的作用： 调脂、改善血管内皮功能、抗炎、抗氧化应激、抗血小板聚集、稳定粥样硬化斑块、抑制平滑肌细胞增殖及迁移等多重作用，能够有效预防冠心病，明显改善冠心病预后，降低缺血性心脏病及其心血管事件的风险。有文献表明服用他汀类药物3-5年后，冠心病患者（包括心肌梗死、心绞痛、支架植入术后、冠脉旁路移植手术的患者）可使心肌梗死再发的风险减少30%-40%。

他汀类药物在胆固醇合成的早期阶段竞争性抑制HMC-CoA还原酶活性，使甲羟戊酸形成障碍，阻碍肝脏内源性胆固醇的合成，降低血浆低密度脂蛋白水平，同时也能轻度降低甘油三酯和轻度升高高密度脂蛋白。可以使斑块的脂质核心面积缩小，加固斑块纤维帽，改善内皮细胞功能，防止血栓形成，使斑块趋于稳定，预防心脑血管疾病发生。 研究表明，他汀类药物还可能降低发生老年痴呆的危险性。

冠心病治疗指南指出所有冠心病患者（如无禁忌）均应使用他汀类药物，即使血脂已经正常也应坚持他汀治疗。按照《中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》[全文发表于中华心血管病杂志2014；42（8）：633]，确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL-C目标值应为<1.8 mmol/L。服用他汀类药物时间越长，带来的获益越大。过早停用他汀或减量，会让患者失去药物保护，心脑血管疾病发生风险再次升高。选择他汀的种类和剂量需要根据患者具体情况确定。

目前，我国医药市场上主要是使用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。

服用他汀类药物需注意监测肝肾功能和肌肉不良反应，尤其对肝肾功能不全、高龄、体重低、合并用药较多的患者，谨慎使用以达到安全用药、最大获益的目标。

他汀类药物常见的副作用主要表现在以下三个方面：

1、胃肠道反应：主要表现有恶心、腹痛、便秘、胃肠胀气等，不良反应一般轻微，减量或停药后可消失。

2、肌肉不良反应：他汀类药物最显著的不良反应是肌肉毒性，可表现为疼痛、触痛或无力，有或无肌酸激酶（ CK） 升高，严重者出现横纹肌溶解症。标准剂量他汀类药物治疗（ 如阿托伐他汀10mg-20mg，辛伐他汀20mg-40mg，瑞舒伐他汀10mg） ，发生肌病的风险非常低。

3、对肝功能的影响：他汀类药物所致肝损害发生率仅为1%左右，停药并应用保肝治疗后，肝功能多能恢复。服药后转氨酶（包括丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶）可能会轻度升高，这是服药后正常反应，不影响继续服药。但如果转氨酶升高达到正常上限的3倍以上或合并胆红素代谢异常、黄疸、厌油腻等，则需要停药并给予保肝治疗。这种影响通常在用药两周以后出现，因此首次服用他汀药物时，应在2-4周进行肝功能检测。

随着他汀类药物的普遍应用及剂量的加大，与他汀类药物相关的肝损害屡见不鲜。那么，怎样尽量避免肝损害，使病人获得最大收益呢？

1、服用剂量：

他汀类药物所致肝损害的发生与服用剂量有一定的关系，每天服用20毫克的剂量，一般不引起转氨酶升高，但如剂量增加至40毫克或大剂量80毫克时，就会出现以转氨酶升高为特征的肝损害。因此，他汀类药物每天服用的剂量如大于40毫克，则需注意加强对肝功能的监测。

2、服用疗程：

为预防心脑血管疾病的发生，往往需长期服用他汀类药物。现有临床证据表明，每天小于20毫克的剂量，长期服用他汀类药物是安全的。尽管临床上肝损害与疗程的关系不大，但对于长期服用他汀类药物治疗的患者，尤其是服用超过半年的患者而言，每3个月监测肝功能是必要的。

3、联合用药：

联合用药是他汀类药物所致肝损害的重要危险·因素。临床一些药物如氯吡格雷、阿奇霉素、胺碘酮、罗红霉素、非诺贝特、氟他胺、曲格列酮等与他汀类药物联合应用，可促进他汀类药物所致肝损害。因此，临床如需联合上述药物，则应加强对肝功能的监测。

4、性别与年龄：

他汀类药物所致肝损害，在男性和老年患者中发生率较高，主要是由于男性和老年患者心血管病发生率高，使用他汀类药物几率更高。临床上如转氨酶升高的同时伴有胆红素升高等，或者转氨酶高于10倍正常值上限，则认为出现了他汀类药物的肝毒性，需停药并加强保肝药物的治疗。一般来说，停药后2-3个月内，转氨酶可恢复正常。

5、乙肝病毒感染：

乙肝病毒感染者在病情恢复（转氨酶、胆红素降至正常）以前不宜服用他汀类药物。

已有证据表明，乙肝病毒感染者，特别是慢性乙型肝炎患者服用他汀类药物可明显增加肝损害的发生率，因此提示这类人群应用他汀类药物应慎重，对服用者应加强肝功能监测，且服用也应该以小剂量为主。