空壳卫生院与医疗马太效应

家庭医生被认为是医改中实现分级诊疗的内容之一，然而目前来说，业内外都对家庭医生并不看好，甚至有人说，家庭医生会成为美丽的泡沫。

未来是“泡沫”的症结

四川自贡市自流井区漆树乡村民黄平骑摩托车摔伤右额及面部，当即赶到最近的漆树乡卫生院求医。然而，卫生院医护人员告诉他“处理不了”。无奈之下，他只得用手捂住正在流血的伤口，打车赶至6公里外的另一所乡镇卫生院求医。当地村民们疑惑：一个乡卫生院，为啥连这种简单的外伤也治不了？当地卫计委相关负责人表示，自两年前该院外科医生离开后，漆树乡卫生院就再无外科医生。该市卫计委也试图为乡镇卫生院招医生，但报名者屈指可数。

媒体曾多次报道过某些地区出现“空壳卫生院”的新闻，医院建得很漂亮，但是没有医生，没有病人。为啥没人来，或者说来了为啥留不住？当地某乡镇院长认为，乡镇卫生院薪酬待遇比其他市级医院、民营医院低，一些年轻、有能力、有文凭的医生，他们会通过报考、应聘等方式离开乡镇卫生院。

这些年来，公立大医院在扩张建分院，像雪球一样越滚越大，需要更多的医生。民营医院不甘示弱，像雨后春笋一样涌现，需要医生。不仅仅是医疗机构，随着健康产业成为热门产业，各种健康管理中心体检机构也出现了更多医生的岗位。不得不说，这是一个医生流动的时代，医生有了更多向上流动的机会，这在以前是不敢想的。

问题在于，如果医生们永远只是向上流动，向下走的医生几乎没有，这将意味着什么？国家卫计委近日提出，力争到2020年，让每个家庭有一名合格的家庭医生，实现人人享有基本医疗卫生服务。现在最大的问题是，要实现这一目标，基层医疗机构需要大量的全科医生，医生从哪里来？如果继续像现在这样下去，医疗马太效应进一步增强，梦想如何照进现实？

医生为何要离开基层？表面上看是薪酬待遇，但问题更出在执业行医环境上。要知道，医生们到大城市就业，也要遭遇高房价和更激烈的职场竞争。但这一切与基层死水一潭的管理相比，它至少是更公平的，而且有更多向上发展的机会。而在基层，最令人头痛的问题是管理的低效。基层医院，你干多干少一个样，有人不干活或者干活更少甚至是不让你干活，你就像一颗螺丝一样，只能任劳任怨无条件服从。在这样的医疗机构工作，很多大学毕业生的感受是，从第一天起就望见了自己10年后的样子，一切只是为了混日子打发时间。你就愿意这样和一帮“无趣”的人慢慢熬完你宝贵的一生吗？好吧，你想在基层个体行医，改变生活状态，那么接下来，卫生执法人员的各种苛捐杂税、阴阳怪气的检查和种种敲诈就来了，让人头痛。

医改需要更多向下流动的医生，否则，每户一家庭医生将只是一个美丽的泡沫。现在，距离实现这个目标只剩4年时间，这短短时间连培养一个合格全科医生都不够。所以，没有这种流动的改变与革命，分级诊疗改革将陷入巧妇难为无米之炊的局面。目前，公立医院改革还处于试点阶段。接下来，将进入深水区，面对利益格局的重新分布和各种利益集团的博弈，这不仅仅是钱、权、利益的博弈，医改改到一定时候也就是要改政府。这是卫生部前部长陈竺离任之前发自肺腑的一个感慨。

美国家庭医生的三条准则

在西方一些发达国家，分级诊疗体系成熟完善，首诊医生在进行患者转诊时规范有序，是我国刚起步的家庭医生可供借鉴的“他山之石”。

熟悉自己的患者

理查德·罗伯茨博士曾任美国家庭医师学会主席。他表示，自己在威斯康辛州麦迪逊市一家诊所执业期间，由于担任一些家庭数代人的家庭医生，所以对所服务家庭各成员的健康状况非常熟悉，对患者的具体病情很有洞见。他说，“熟悉患者比了解疾病更为重要。”

罗伯茨表示，初级保健医生应该对给自己的患者看好病有信心。他说，“我在有必要时才进行转诊，但是我们大概能为90%到95%的上门患者做好诊治。如果你转诊的患者超过5%到10%，那么很可能你转诊比例过高。”

美国医生联合体（Cooperative of American Physicians）公司副主席安·怀特海德则警告，不转诊有时会导致被起诉的风险。

记录下你的行为依据

怀特海德表示，将患者转给专科医生几乎不存在责任风险。除非知道要转往的专科医生并不适合，初级保健医生只对他们直接提供或监督的医疗保健服务承担责任。她还补充说，甚至将患者转给“错误”的专科医生也不存在什么风险。她说，“这全部取决于医生的检查和病历上所记录的转诊原因”，如果鉴别诊断显示转诊是合理的，那么初级保健医生就是做了正确的事情。

罗伯茨说他通常遵循“三次原则”：如果不能在三次出诊中诊断出患者的问题所在，他就会寻求帮助，要么是找同一诊所的同事帮助，要么是转诊。罗伯茨医生所认为的理由是，大约40%的病症在初始阶段无法归类，而随着时间推移，病症会变得清晰可辨，也正是在这一时间段内患者会去看专科医生，而专科医生也更容易进行诊断。不过，罗伯茨也强调说，专科医生也并非总能给出准确解答。

做好转诊的后续跟踪

肯尼斯·T·赫兹是医疗集团管理协会负责人，他说将患者转给哪个医生也非常重要。通常，初级保健医生会将患者转往同一网络内的医生，或者有业务联系的医生。如果专科医生对你的患者的诊疗比较糟糕，或者事后并未给你回复，则应停止向其进行转诊。如果该专科医生注意到你不再向其转诊并询问原因，肯尼斯建议如实告知具体原因。

既然初级保健医生有责任确保从专科医生处得到回复，肯尼斯建议通过电子病历系统进行跟踪。罗伯茨提醒，初级保健医生要知道，转诊患者究竟有没有看到专科医生？是你推荐的专科医生还是执业护士为患者进行的诊疗？如果推荐的专科医生没有亲自诊治患者，她建议要进行理论。