创伤护理程序在儿科中重度创伤患者抢救中的应用

王安乐

【摘要】 目的：评价采用创伤护理程序在降低抢救时间、提高患儿生存质量、降低患儿死亡率方面的优势。方法：将本院收治的中重度创伤患儿156例随机分为观察组和对照组，每组78例。观察组采用本院儿科8步法中重度创伤护理程序进行护理，对照组采用常规护理程序进行护理。对两组患儿的受伤至接诊时间、有效抢救时间、抢救成功率、死亡率、住院时间、生存质量评分及护理满意度进行评价。结果：两组患儿的受伤至接诊时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。采用儿科8步法中重度创伤护理程序的观察组患儿的有效抢救时间、住院时间均明显短于对照组，抢救成功率92.5%明显高于对照组的75.8%，死亡率7.5%明显低于对照组的25.2%，生存质量评分、护理满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：在儿科中重度创伤患者抢救过程中，采用该创伤护理程序能够及时、准确地采取救护措施，缩短救治时间，以抢占抢救的“黄金时间”，尽快使患者的生命体征平稳，对于提高中重度创伤患儿的生存质量、提高抢救成功率和降低病死率具有重要意义。

【关键词】 创伤护理程序； 中重度创伤； 儿科

【Abstract】 Objective：To evaluate the trauma care program in the advantages of reducing the save time，improving the quality of children survival，reducing children mortality.Method：156 children with moderate and severe trauma admitted to our hospital were randomly divided into the observation group and the control group，78 cases in each group.The observation group underwent 8 footwork moderate and severe trauma care program of pediatric in our hospital，and the control group underwent conventional nursing process.The injury to reception time，effective rescue time，rescue success rate，mortality，length of stay，quality of life score and nursing satisfaction between the two groups were evaluated.Result：There was no statistically significant difference in the injury to reception time between the two groups（P>0.05）.After using 8 footwork moderate and severe trauma care program of pediatric in our hospital，the effective rescue time and length of stay in the observation group were significantly shorter than the control group，the rescue success rate of the observation group was 92.5%，which was significantly higher than 75.8% of the control group，and the mortality of the observation group was 7.5%，which was significantly lower than 25.2% of the control group，the quality of life score and nursing satisfaction in the observation group were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：In the rescue process of moderate and severe trauma in pediatric，the trauma nursing procedures can be used in a timely and accurate manner，shorten the treatment time.And it is easier to preempt the rescue of the “golden time”，to make the patients vital signs smoothly as soon as possible.So this method has important significance to improve the moderate and severe trauma to the patients life quality and the success rate of rescue，reduce the mortality.

【Key words】 Trauma care program； Moderate and severe trauma； Pediatric

First-authors address：Childrens Hospital of Fudan University，Shanghai 201314，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.029

创伤在日常生活中时有发生，而作为弱势群体的儿童发生创伤的几率更高。每年成千上万的儿童因为交通或生活造成的中重度创伤性损伤而接受住院治疗。中重度创伤后的6～8 h是第二死亡高峰[1]，被称为抢救的“黄金时间”，患儿的生存率取决于入院前的抢救和护理，如果患儿不能被及时有效地实施救治，错过抢救的“黄金时间”，很可能会导致病情迅速恶化危及患者生命。因此一个系统、准确、快速、有效的创伤护理程序对于提高抢救成功率是至关重要的。本文描述了本院儿科8步法中重度创伤护理程序在儿科中重度创伤中的应用实例，为儿科护士在中重度创伤患者抢救方面的工作提供了方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院收治的中重度创伤患儿156例，其中男91例，女65例，年龄4～12岁，来诊时间为伤后15 min～6 h；其中交通事故伤136例，坠落伤12例，机器轧伤8例。将所有患儿随机分为观察组和对照组，每组各78例。两组病例均符合中重度创伤标准[2]（Injury Severity Score，简称ISS；ISS≥16分），患者的年龄、性别、来诊时间及病情严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，对照组按照急诊常规护理程序实施护理[3]，即：生命体征监测，遵医嘱开放静脉通道，遵医嘱处置或术前准备，入手术室、入院以及各项护理记录。观察组采用自行设计的中重度创伤护理程序实施护理，该程序为中重度创伤护理程序8步法，流程为外观伤情评估，保持呼吸畅通，监测生命体征，开通静脉通道，做好转运途中的监护及处理，协助医师处置或术前准备，入手术室、入院，各项护理记录，其具体内容如下。

1.2.1 外观伤情评估 接诊后首先按照创伤护理ABCDE法则（A气道；B呼吸；C循环；D神经损伤程度评估；E全身检查）进行检查。患儿能否说话，呼吸是否通畅，循环是否正常，运用Glasgow意识程度评分或AVPU系统评估法迅速做出神经功能评估[4]。脱去患者全身衣服，充分查找可能的损伤部位，但要注意保暖，防止患儿体温过低，制动前需特别注意有无颈部或脊椎损伤。同时灵活使用视、听、嗅、味、触等感觉，望、触、叩、听、嗅等体检技巧，以及交谈等方式采集到患儿的资料，迅速对患儿的伤情以及严重性进行正确评估，妥善地安排好各部位的处理，对患儿的主要受伤部位和重要脏器功能及可能发生的病变做出果断的预判，确保对患儿生命威胁最大的创伤得到优先处理。在评价患者的病情时要有全局观念，整个初步检查过程应不超过2～5 min[5]。这就要求护士要有专业的急诊知识、敏捷的思维、对患儿病情观察的预见性和对患儿外观预测指标特殊的敏感性。

1.2.2 保持呼吸畅通 由于婴幼儿及头、鼻道和舌体相对较大，多经鼻呼吸，下颌角过大，喉头偏高，会厌相对较大并呈“U”型，环状软骨是喉部最狭窄的部位，从而限制了气管内导管的直径，尤其新生儿，气管只有约4 cm长，只能容纳直径约为2.5或3.0 mm的气管内导管（成人气管约12 cm长）[6]，如需要气管插管，对10岁以下的患儿应避免使用带套囊的导管，减少声门下肿胀和黏膜溃疡发生的机会。婴幼儿经口气管插管较经鼻气管容易。

1.2.3 监测生命体征 一般情况下中重度创伤患儿伤情复杂，病情多变，进展迅速，并发症多。中重度创伤患儿容易发生不同程度的休克，而休克是导致该类患儿死亡的主要原因，所以护士需随时严密细致地监测患儿的体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、神志等[7]。一般每30分钟测量患儿生命体征1次，始终保持收缩压在10.7～12.0 kPa，这样能降低出血量，提高患儿早期存活率；同时检测凝血功能，警惕DIC发生[8]。抢救可使用复温输液装置对重度创伤患者保暖。

1.2.4 开通静脉通道 中重度创伤多伴有大量失血，因此开通静脉通道至关重要[9]。护士在建立静脉通道的过程中，应选择合适的静脉留置针，婴幼儿和青少年因其生理发育特点，其抢救过程中的开通静脉通道方式略不同于成年人[10]。首先应以置入两个内径较大的套管迅速建立静脉通道为原则，首先穿刺周围静脉，尽量避免深静脉置管。最佳的置管位置是位于踝关节的大隐静脉和位于腹股沟的股静脉。避开穿刺骨骺生长区选择胫骨结节下胫骨的前中平面作为骨内输液通道进行液体输入相对较安全也较有效。输液的目的是婴幼儿的尿量维持在1～2 mL/（kg·h）或者青少年的尿量维持在0.5～1 mL/（kg·min）。

外伤出血造成血小板和凝血因子大量消耗，容易发生创伤性凝血功能障碍，低温和酸中毒又能抑制凝血和纤溶酶原激活，多个因素相互作用加重了创伤症状[11]，因此需及时大量补血，输注20 mL/kg的全血或10 mL/kg的浓缩红细胞，也可在患儿血色素和血型配型结果未出时以代血浆应急。抢救过程应注意保护患儿外露脏器，出血处加压止血包扎，然后进行伤肢固定，并视患儿状况给氧。

小儿体温过低是一个中重度创伤抢救的主要问题[12]。小儿经头散热的比例要远远高于正常人。所以注意保温在儿科液体输入时也很重要，查体时，也应特别注意保暖。

1.2.5 做好转运途中的监护及处理 在护送患者住院或急诊手术途中，需要配备抢救药物和器械，确保途中止血包扎，氧气供给和注射用药。急诊科护士需熟练掌握各种创伤的搬运技巧，防止由于搬运不当引起的继发性伤害，并在转运过程中做好转运生命体征监测，急诊科护士还需熟练掌握各种创伤的发展，对患儿的病情有一定的预见性，一旦发现病情恶化及时报告医生共同处理。同时还需做好抢救记录和交接班工作。

儿科创伤患者由于其身体承受能力和心理承受能力较弱，在突然受到意外伤害时，往往焦虑、紧张、惊恐、哭闹，有些患儿会出现情绪失控、抵触治疗的情况，这时候儿科急诊护士在抢救过程中应该对患儿实施良好的心理护理、生活照顾以及适当的心理疏导。护士应用从容镇静的态度、熟练的技术、整洁的仪表、稳重的姿态等非语言手段，给患儿以信任和安全感，以诚恳的态度、温和的语气安慰患儿，树立患儿战胜疾病的信心，消除或减少患儿的不良生理因素，使患儿积极配合治疗。同时应关心患儿家属，主动与其交流，说明患儿的病情、发展、预后以及可能出现的后果，力争减轻家属的心理负担，取得理解和支持，提高急救护理效应，改善护患关系。

1.2.6 协助医师处置或术前准备 中重度创伤护理程序要求护士精通业务，熟练技术操作，积极协助医师进行抢救。遵照医嘱对急诊患儿进行处置：如破伤风抗毒素预防注射、各种皮试、导尿、心电图、X线、B超、CT等[13]；并及时向医师提供有效的监护数据，同时做好采血、检查、记录、交叉配血、备血等各项术前准备工作。

1.2.7 入手术室、入院 中重度创伤的急救水平，主要在于急救的反应速度和质量，因此争分夺秒地将患者送入手术室或办理住院手续，以尽快地让患者在最短的时间内获得救治，争取在“黄金小时”内使患者的生命体征平稳也是提高抢救成功率和降低病死率的关键[14]。

1.2.8 各项护理记录 各种记录：护理记录单、体温单、护理记录等的填写要规范、及时、准确，避免伪造涂改，以防不必要的医疗纠纷。

1.3 观察指标 两组患儿以来诊至术前或入院前的抢救时间、患儿生存质量评分、住院时间、抢救成功率、死亡率及护理满意度作为评价指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受伤至接诊时间、有效抢救时间、抢救成功率和死亡率比较 两组患儿的受伤至接诊时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的有效抢救时间明显短于对照组，抢救成功率92.5%明显高于对照组的75.8%，死亡率7.5%明显低于对照组的25.2%，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组患儿住院时间、生存质量评分及护理满意度比较 观察组的住院时间明显短于对照组，生存质量评分、护理满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

3 讨论

随着现代社会飞速发展，中重度创伤患儿的发生率迅速增高，特别是在伴有大出血或者休克时，有些严重危及生命，抢救的医护人员稍微延误可能就会造成患儿死亡，因此及时、准确、快速、有效地采取救护措施是挽救患儿生命和保证后继治疗的重要基础和关键。快速、准确、高效的创伤护理程序不仅体现在流程的科学性上，也要求护士有较高的专业素养[14]，业务精通，现代化医疗器械操作技术熟练，能够全面熟练地掌握创伤专科理论和技能，有独到的急救意识和观察力，并且能够了解儿科患者的特点[15]，快速敏捷地做出抢救反应。同时要求急诊科各班护士需分工明确：一班护士负责确保患儿呼吸道畅通，准确抢救药物和器械，检测患者生命体征，做好各项护理记录，并对患儿进行心理护理干预；另一班护士负责开通患儿静脉通道，协助医师进行各项处置，变被动为主动进一步加快抢救节奏；各相关科室协调工作，密切配合，缩短辅助检查时间是提高患儿抢救成功率的保障。

本研究中，观察组在中重度创伤患儿的抢救过程中采用了创伤护理程序8步法，在实施生命体征监测之前，先进行了外观伤情评估和保持呼吸畅通，通过对患儿外观伤情进行评估，结合采集到的患儿资料，得到准确的伤情判断及严重性评估情况。护理人员根据正确伤情等的判断，合理对各创伤部位进行针对性护理，节省了抢救时间。本研究中，通过系统的中重度创伤护理程序8步法护理的观察组患儿的抢救时间明显短于对照组（P<0.01）。在上述护理的同时，保障患儿的呼吸畅通也非常重要。由于创伤的损伤特性，同时保障静脉通道的开放、维持循环以及患儿体温维持，对于改善患儿生命体征也是至关重要。同样重要护理人员正确及时的评估伤情，把握主要创伤部位、影响生命的重要脏器功能以及可能病变或诱发其他并发症，确保优先处理严重危险患儿生命的创伤，从而大大缩短了有效抢救时间，提高了患儿抢救成功率，为抢救患儿的生命赢得了宝贵时机。本研究中，观察组的有效抢救时间明显短于对照组，抢救成功率明显高于对照组（P<0.01）。迅速、准确、高效地实施创伤急救处理，有助于患儿身体机能的恢复，提高了患儿的生存质量，缩短了住院时间，改善了护患关系，对于护理工作的顺利进行具有巨大的促进作用。本研究中，观察组患儿的生存质量评分和对急救护理的满意度均显著提高（P<0.01）。说明本院的创伤护理程序能够缩短患儿住院时间，提高患儿生存质量，改善护患关系。

综上所述，本院的创伤护理程序通过快速、准确、高效的实施抢救，使急救护理工作规范化，大大缩短了中重度创伤儿童的救治时间及住院治疗时间。同时该创伤护理程序的实施还大大提高了护士的急救意识，抢救过程动作更迅速敏捷、观察能力更强、急救技能更高，而且提高了中重度创伤儿童的抢救成功率和生活质量，改善了患儿及其家属对护理工作者的态度，对于护患关系的改善也具有重要意义。

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（收稿日期：2015-08-05） （本文编辑：欧丽）