基于Glisson蒂横断技术的精准肝叶切除临床应用

向鑫　刘贵平　赖良　徐波

[摘要] 目的 探讨基于Glisson蒂横断技术的精准肝叶切除在原发性肝癌患者手术中的运用。 方法 回顾性分析该院2010年1月—2015年1月53例采用Glisson蒂横断精准肝叶切除的肝癌患者资料。 结果 左外叶切除（Ⅱ+Ⅲ）8例，左半肝切除（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ）14例，右前叶切除（V+Ⅷ）4例，右后叶切除（Ⅵ+Ⅶ）6例，右半肝切除（Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ）21例，手术时间210±31.5 （110～370）min，失血量300±42.6 （100～500）mL，术后并发胆瘘2例，腹腔出血2例，经保守治疗后治愈。 结论 Glisson蒂横断技术的精准肝叶切除是减少肝癌患者手术并发症，提高手术治疗效果的一种有效方法。

[关键词] Glisson蒂；精准肝切除；肝癌

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（b）-0044-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method in the surgery for primary liver cancer. Methods The clinical data of 53 patients who underwent the precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method in our hospital between January 2010 and January 2015 were retrospectively analyzed. Results Of all the patients， there were 8 cases with hepatic left lateral lobectomy （Couinaud Ⅱ+Ⅲ）， 14 cases with left hemihepatectomy （CouinaudⅡ+Ⅲ+Ⅳ）， 4 cases with right anterior hepatectomy （Couinaud V+Ⅷ）， 6 cases with right posterior hepatectomy （Couinaud VI+Ⅶ）， 21 cases with right hemihepatectomy （Couinaud V+VI+Ⅶ+Ⅷ）. The average operative time was [（210±31.5） （110～370）]min. The mean blood loss was [（300±42.6） （100～500）] mL. Two patients suffered from biliary fistula， and other two patients suffered from abdominal bleeding， but all were cured by conservative treatment. Conclusion Precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method is an effective treatment for reducing the incidence of surgical complications and improving the therapeutic effect in patients with liver cancer surgery.

[Key words] Glissonean pedicle； Precise hepatectomy； Liver cancer

肝癌是消化系统常见恶性肿瘤，我国是肝癌高发地区，每年新发病例约占全球新发病例的55%[1]，肝癌手术切除是最有效的治疗措施，其难点在于术中出血的控制，术后肝衰竭的预防。怎样最大限度的减少肝脏手术中的出血，在完全切除病灶的同时预防术后肝衰竭一直困扰着外科医生，为此外科医生一直不懈努力。Pringle提出目前最常用的Pringle肝门血流阻断法，但该方法阻断全部入肝血流，造成正常肝脏组织的缺血再灌注损伤，特别合并有肝硬化的患者会增加术后肝衰发生率[2]。日本Takasaki教授提出了Glisson蒂横断式肝叶切除术[3-4]，该方法操作简单，能够保留正常肝组织血供，减少再灌注损伤及术后肝衰发生率。近年随着医学生物技术及外科学的发展，人们提出精准肝叶切除概率。为探讨基于Glisson蒂横断技术的精准肝叶切除在原发性肝癌患者手术中的运用，该院2010年1月—2015年1月运用Glisson蒂横断技术行精准肝叶切除，治疗效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为该院因原发性肝细胞肝癌在该院住院手术治疗的53例患者。其中男性32例，女性21例。年龄为24～81岁不等，平均53岁。患者一般情况好，肝功能child-Pugh分级为A级24例，B级29例。术前未接受过介入等辅助治疗，术后均经病理检查为肝癌。

1.2 方法

1.2.1 术前影像检查 结合多种影像技术，应用彩超，MRI，MRC，CT等做好术前评估，图像数据通过计算机辅助手术规划系统进行三维重建和手术规划。利用PACS系统的二维影像和肝脏的三维重建模型，更直观观察肿瘤所在肝段及与周围血管及胆管的关系，肝组织胆管血管走形及是否存在变异，在计算机辅助下得到全肝体积、肝脏占位病变体积、预切除肝脏体积、剩余肝脏体积等精确数据。我们在计算机辅助下制定详细的手术方案，包括肝切除范围和合理手术方式的确定、预留肝脏体积，最佳肝实质分割平面的设定、受累脉管结构的切除重建及其方法等。

1.2.2 术前肝功能评估 对肝脏储备功能主要依靠Child分级结合吲哚菁绿排泄试验（ICG）进行综合评定。ICG的检测主要采用日本光电生产的DDG分析仪（DDG-3300K）进行检测，取5 mL灭菌注射用水，溶解25 mg每瓶的注射用吲哚菁绿（丹东医创药业有限责任公司），配制成5 mg/L的标准浓度ICG溶液，按每公斤体重0.5 mg用药，在肘静脉处建立输液通路输入吲哚菁绿。DDG分析仪输入病人HB值，身高，体重，ICG实际用量检测病人ICG值。

肝切除体积根据患者Child分级、门静脉高压表现和ICG排泄试验做出评估，一般正常肝脏肝叶切除可达肝组织70%～75%，但肝癌患者多合并慢性肝病甚至肝硬化。Child A级，Child B级且无门静脉高压表现的病例，如果ICG R15<10%，肝叶切除可达肝体积50%～60%；如果ICG R15为10%～20%，肝叶切除可达肝体积30%～40%；如果ICG R15在20%～30%，只能切除肝体积20%～30%。Child A级，Child B级患者合并有门静脉高压表现或ICG R15清除率>30%的病例只能行亚肝段级的肝切除。Child C级肝功患者禁忌行肝叶切除术。

1.2.3 手术方法（Glisson蒂横断肝叶切除） 进行预切除肝组织相应Glisson蒂的分离。首先解剖肝门板，使肝门板下降，用剪刀钝性分离肝十二指肠韧带与肝脏之间的腹膜，分离时小血管支予以切断结扎，如出血可用干纱布压迫止血，直角钳从肝门板顶部向后下慢慢分离，忌用暴力，可前后结合分离，直到分离出右肝蒂。沿右肝蒂向肝内寻找右前右后肝蒂，切开部分表面肝组织，于右前右后肝蒂分界处用直角钳分别分离掏出肝蒂。左叶肝蒂的分离可采用“减法”，先分离右侧肝蒂，再将阻断带的一头从十二指肠韧带后方绕至左侧即可。左外叶的Glisson蒂可沿肝圆韧带左侧逐一分离结扎即可。对于联合肝段切除也按上述方法，阻断相应肝段Glission蒂即可。肝实质的切除由浅至深逐层切开，分离肝实质我们采用超声刀联合小弯血管钳钳夹断肝法，肝静脉及胆管予以结扎或缝扎。当突发大出血时可收紧预置肝门阻断带。

2 结果

53例肝切除患者均顺利行Glisson蒂横断式精准肝叶肝切除，其中左外叶切除（Ⅱ+Ⅲ）8例，左半肝切除（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ）14例，右前叶切除（V+Ⅷ）4例，右后叶切除（Ⅵ+Ⅶ）6例，右半肝切除（V+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ）21例，手术无死亡病例，手术时间110～370 min，平均（210±31.5）min，失血量100～500 mL，平均（300±42.6）mL，术后无急慢性肝功能衰竭出现，并发胆瘘2例，腹腔出血2例，经保守治疗后治愈。

3 讨论

肝叶切除是肝癌首选治疗方法，肝叶切除术经过了几代人的不断完善和改进，肝切除术手术技巧的不断改进使肝切除围手术期死亡率已降至1%～5%。但如何能更有效控制术中出血量，完全切除病灶同时减少术后肝衰发生率等问题仍是肝叶切除术所面临挑战。在肝叶切除逐渐向精准肝脏外科模式转变[5-6] 的背景下，结合Glisson蒂横断技术进行肝叶切除取得很好疗效。

精准肝脏外科必须进行精准的术前准备，可根据肝功能，肿瘤占位情况制定精准的手术计划。肝功能的评估过去主要依靠Child-Pugh分级进行粗略评估。现在运用较多的是Child-Pugh分级联合ICG排泄试验确定患者所能耐受的肝切除量[7]。此外精准肝脏外科关键是数字化医学的应用，肝脏三维重建可以清晰地显示肿瘤的大小、部位，及与血管胆管的毗邻关系，可显著提高肿瘤切除的精准性和降低手术并发症发生率[8-9]。术前准备是精准肝叶切除的前提。

肝切除手术技术是精准肝脏外科的基础，减少和控制术中出血是精准肝切除的基本技术问题。伴随人们对肝脏解剖生理的不断认识，先后提出了多种肝血流阻断方法。1984年日本Takasaki教授提出了结扎Glisson蒂阻断相应肝段或肝叶入肝血流的方法。Glisson蒂横断式肝切除术不需解剖肝门部血管，缩短手术时间，避免了肝门部胆管及血管损伤。不仅正常肝组织不受影响.而且可减少术中经门静脉的肿瘤播散[10]。Takasaki教授[11]采用Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝癌，术后患者5年和10年生存率均高出其他肝外科中心约20% 。Glisson蒂横断式肝切除术能精确阻断肝段血供，符合精准肝脏外科要求，优势明显。

Glisson蒂横断式肝切除术操作简单、快速、安全，减少对正常肝组织的损伤，可阻断精准到肝段的血管，进行精准肝组织切除。Glisson蒂横断式肝切除术联现代医学生物技术，影像技术，计算机信息技术进行精准肝叶切除取得了很好临床效果。精准肝叶切除效果明显，是肝脏外科的发展趋势，也需我们不断努力。

[参考文献]

[1] Bosch FX，Ribes J，Diaz M，et al.Primary liver cancer：worldwide incidence and trends[J].Gastroenterology，2004，127（5Suppl 1）：S5.

[2] 夏锋，王曙光，别平，等.Pringle法导致的肝脏缺血再灌注损伤对肝癌肝切除患者预后的影响[J].中华消化外科杂志，2009，8（2）：103-106.

[3] Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection：a new concept of liver segmentation[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5（3）：286-291.

[4] 高崎健.Glisson蒂横断式肝切除术[M].吕毅，译.北京：人民卫生出版社，2008：4.

[5] Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6（4）：430-434. [6] 董家鸿，黄志强.精准肝切除—21 世纪肝脏外科新理念[J]. 中华外科杂志，2009，7（21）：1601-1605.

[7] Clavien PA，Petrowsky H，DeOliveira ML，et a1.Strategies for safer liver surgery and partial hver transplantation[J].N Enjl J Med，2007，356：1545-1559.

[8] 蔡守旺，杨世忠，孟翔飞，等.三维重建技术联合持久美蓝染色法在精准解剖性肝切除术中的应用[J].中华消化外科杂，2012，11（6）：511-513.

[9] 白磊，张倩，吴磊，等.三维重建技术在精准肝切除治疗原发性肝癌中的临床应用[J].新疆医科大学学报，2013，36（9）：1235-1238.

[10] 李光耀，荚卫东，许戈良，等. 精准右半肝联合尾状叶肿瘤切除术[J]. 中华消化外科杂志，2014，13（9）：726-729.

[11] Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection[M].Tokyo：Springer，2007：1-162.

（收稿日期：2015-11-10）