值得商榷的现代医学教育

本刊“医学人文”栏目刊登了中华医学会伦理学分会主任委员马强先生的文章——《坚持往前走，而不是困于当下》。针对日益剧烈的医患矛盾及频繁发生的伤医事件，文章客观、准确地剖析了当下我国临床医学的困境，激励医学人继续发扬高风亮节，坚定地担当起维护国人健康的责任。文章里没有牢骚和抱怨，有的是信心和解决症结的方法，我们为他点赞。顺其思路，我们提议，还需认真反省与之相关的医学教育问题。医学教育应当与不同发展阶段的医学模式相适应。当医学从古老的经验医学阶段经历实验医学阶段到现代医学阶段，医学模式也从生物医学模式沿着“生物-心理-社会医学”模式发展，当精准医疗更加重视人的个体性和医学的社会化功能时，医学教育在学院教学和临床培训中却还基本停留在生物医学阶段。这就是世界性医患矛盾逐年加深的根源。

在经验医学时期，面对疾病，医生和患者几乎站在同一起跑线上，正如爱德华·特鲁多纳所代表的医生群体的感叹：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。在医学艰难摸索的很长一段时间里，疾病的缓解和康复基本依靠病人和医生的相互理解、信任和支持。二十世纪以来，医学取得了多项突破性的进展，成为人类社会发展最迅猛的学科：细菌、病毒等致病因素被确认；疫苗、抗生素等各类药品不断进入临床；外科突破了疼痛、感染、失血三大难关，能做颅脑、胸腔和腹腔的手术和心、肝、肾等器官移植；人体的生化和组织形态能准确检验和扫描，人类基因检索变得越来越简便。学院的医学教育也随之变成最繁重冗长的学科，几乎涵盖了还原医学到现代高科技医疗的全部内容。在社会经济高度发展的同时，人们更加关注疾病的治疗和生命的延续，大型医疗机构、各类不断更新换代的检查治疗设备大量涌现，医学界得到了前所未有的自信，雄心勃勃地要征服一切疾病。医患关系中医生获得了至高无上的权威，生命的每个进程，从出生到死亡，甚至外貌、精神全部托管给了医生；医院分科越来越细，从专科到专病，医生的大量精力集中于掌握最新医疗技术的竞争中。技术至上几乎是医学界的绝对共识，在这种思维的影响下，医生采纳的疾病信息是各项生理指标和影像数据，病人的话语已不是关注的焦点，他们按照医疗规范，按照循证医学得出大概率疗效指导，只针对被片段化了的“病”进行“有效治疗”。对这种只见病不见人的状态，有社会学者认为： 在现代科学发展过程中，病人“消失了”。

其实，现代医学能做到的主要是治疗急症和缓解部分症状，大部分疾病是无法治愈的，特别是如癌症、高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病。更何况每种病、每个个体在治疗中的变异都相差甚远。现代医学存在着巨大的复杂性、局限性和不确定性，无论药物、治疗过程或医疗环境造成的医源性疾病数和死亡率依然居高不下。

临床医学确实处于上述的矛盾中，加上马强先生分析的种种因素，医患关系已走在危机的边缘。要从根本上解决问题，首先医学界需认真反思医疗的目的和本质，重新认识医学对社会的承诺。在1996年，国际医学界就有了医学目的的新共识，它包含了：预防疾病和损伤，促进和维护健康；解除疾病引起的疼痛和疾苦；治疗和照料疾病，照料那些无法治愈者；避免早死和追求安详死亡。近代更加强调医学的目的是谋求对疾病的预防，是使病患的机体和心理得以康复，减轻痛苦，提高生命质量，提高对社会、环境的适应力。我国古代先哲也早已说明，“医乃仁术”，其核心是“仁”，其本质是“仁者爱人”，是对人的服务，是保护人的生命权。但现代生物医学的教育，却几乎将医生封闭在一个“科学世界”里，他们基本不去了解世俗生话中的“人”，只看病不见人，病和人的分离使科学性和人性间形成了鸿沟，患者心态、患者的知情权、决定权，患者在延长生命和保护生活质量间的慎重选择，以及慢病关照、临终关怀等常常得不到足够的重视。大力促进科学性和人性的融合已是现代临床医学的紧迫课题。

而改进医学教育，相应调整教学和科研的具体目标无疑是扭转弊端最重要的措施。在学院教学和临床培训中，我们从不否定要认识解剖学的“人”和生物学的“人”，也崇尚现代医疗技术的应用和研究，但还要使医者了解社会学的“人”，了解整体而有个性的人。要真正理解和实施“生物-心理-社会医学”模式，重视生命伦理观和医师职业精神的培养，要倡导医师拓宽只关注生物性疾病的视野，引导他们理解患者的情感、心理、社会和家庭需求。要在医学教育中着力构建时代呼唤的医学人文精神，推动临床医学发展的人文方向。当下，切实地将医学人文精神作为医学教育的精髓是必要的。

在对国民的科普医学教育中也需强调，包治百病的“神医”只是传说，今天的医学对于近90%的疾病是无法治愈的，每个人对疾病和治疗的反应往往千差万别，这些医学的“黑洞”不只是医生的无奈，更是人类的无奈！沟通和理解在医患关系中才是最重要的。惟有不断提升健康素养，远离不良生活方式和健康危险因素，才是维护健康的正道。