急性上消化道出血的处理流程及评估

吴汉平

概述

急性上消化道出血（UGIB）是消化道常见急症之一。2013 年英国统计成年人 UGIB 年发病率约为 100/10 万 -180/10 万。死亡率约 2%～2.5%。国内外已发表多个相关指南及共识意见，消化科医生对此病的诊治也相当熟悉。此前，国内发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》及《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》对于指导临床诊疗起到重要的指导作用。

但是，由于部分 UGIB 患者病情危重，临床上需要迅速对病情及预后做出正确评估，并制定一套规范的急救流程。为此，中国医师协会急诊医师分会于2015年 10 月发布了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，提出一整套急性 UGIB 病情评估与急救流程。

同月，澳大利亚 Austin 医院的 Robertson 教授等也在 GIE 杂志上发表的研究，详尽地比较了几种评估 UGIB 预后的评分系统。下面为大家详细介绍。

急诊诊治流程的提出

在《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》（以下简称《共识》）中，首次提出了急性 UGIB 的诊治流程。其着重点为病情评估、稳定循环、初始药物治疗。临床上可根据该流程对 UGIB 患者进行评估、治疗和管理。在流程中首先对患者进行危险性分层，高危患者在救治中需要分阶段进行紧急评估、二次评估、三次评估，每次评估后根据具体病情分别给予紧急处理、临床治疗及治疗方案的再调整。

1、早期危险分层

患者就诊后首先进行早期危险分层。高危因素包括：年龄>60 岁;休克、体位性低血压;意识障碍加重;急性消化性溃疡出血;食管胃底静态曲张破裂出血;恶性肿瘤出血;合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血。

2、紧急评估与紧急处理

高危患者随即进行紧急评估。紧急评估的内容包括：意识状态评估、气道、呼吸、循环。根据评估的结果指导紧急处置：通畅气道、辅助呼吸、液体复苏、输血等初期的急救措施。共识中提出早期经验性联合用药 PPI+ 生长抑素适用于大多数患者，高度怀疑静脉曲张出血时联用血管升压素 + 广谱抗生素。

3、二次评估与急诊治疗

当高危患者解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，进行二次评估（全面评估）。内容包括全面的病史采集、全面查体、必要的辅助检查。通过此次评估，对病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。二次评估指导急诊临床治疗。临床治疗除相应药物外，三腔二囊管的应用、急诊内镜诊断与止血处理、放射介入、外科手术各有其适应证及优缺点，临床医生应根据具体病情选择治疗方案。

4、三次评估

包括死亡风险、再出血风险评估及多脏器功能障碍的诊断评估。本次评估确定患者的预后，并决定是否出院或转入专科或 ICU 进一步治疗。既往的评价系统包括 Rockall 评分、Blatchford 评分以及 Child-Pugh 分级。近期有学者提出 AIMS65 评分系统，显示出良好的预测能力，且临床上简便易行。

各评分系统的简历与评论

1、Rockall 评分

该评分系统用于再出血及死亡风险评估，将患者分为高危（≥ 5 分）、中危（3-4 分）、低危（0-2 分）。但其缺点为变量中有内镜诊断内容，限制了在早期急救及基层医疗单位的应用。为此，国外亦有将其不包含内镜内容的几项变量组合成一种简化的评分系统，称为内镜前 Rockall 评分。

2、Blatchford 评分

该评分基于简单的临床与实验室检查变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊救治中早期应用。分为中高危（≥ 6 分）与低危（<6 分）。在预测对治疗需求或死亡风险方面，优于 Rockall 评分。

3、AIMS65 评分系统

这是新近推出的一项危险分层的评分系统，可用于预测 UGIB 住院患者死亡率。该评分系统共有 5 项变量：白蛋白<30 g/L、国际标准化比值（INR）>1.5、意识状态改变、收缩压<90 mmHg、年龄>65 岁。符合 1 项计 1 分，总分 5 分。2015 年 10 月，澳大利亚的研究团队发表了他们的初步研究成果，证实了 AIMS65 的准确性和价值。

住院死亡率方面，AIMS65 具有良好预测作用。评分为 0-5 分患者死亡率分别为 0%，1.7%，2.2%，7.2%，26.1%，100%。预测效果优于内镜前 Rockall 评分、Blatchford 评分，而与完整 Rockall 评分价值相当。住院日及入住 ICU 方面，AIMS65 优于其他三项评分系统。

综合评估，在判断患者病情严重程度及预后方面，AIMS65 评分与完整 Rockall 评分价值相当，优于其他评分系统。鉴于 AIMS65 选择的变量简单易获得，不包括内镜检查的内容，因此具有更大的优越性。也许从今而后，临床医生在面对危重的 UGIB 患者时，将会有一个简单有效地工具，迅速对病情和预后做出准确预测，从而在这场步步惊心的与死神对决中牢牢把握主动权。

来源：丁香园