警惕老年结核性胸膜炎

魏开敏

病例

一位老年患者，73岁，因低热伴右侧胸痛一周入院。该老年患者一周前不明原因地出现午后低热和右侧胸痛，伴有夜间盗汗和乏力。患者自测体温37.3℃～37.6℃。右侧胸痛为隐痛或刺痛，咳嗽及深呼吸时加重，无放射，与身体活动无明显关系。曾去附近诊所看病，口服抗菌素和止痛药，疗效不佳。虽然在3天前该老年患者的胸痛有所减轻，但胸闷程度加重，并在活动时有明显气短和心慌症状，来院就诊并要求住院治疗。自患病以来饮食和二便基本正常，睡眠较差，体重无明显变化。

既往史：5年前查出糖尿病，坚持口服降糖药，近半个月来未测血糖。否认有结核病密切接触史。

入院后查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。一般情况尚可。无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，无巩膜黄染。颈软，甲状腺（-），气管稍左偏，无颈静脉怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失。心界向左侧移位，右心界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。下肢无浮肿。

实验室检查：血Hb110g/L，WBC4.5X109/ L，N53%，PLT210X109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-），尿糖（++）痰菌检查（+）。

胸部X线检查：右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘为外高内低的弧线状，右肺门及右心缘显示不清，右侧肋间隙增宽，纵膈向健侧略移位，右侧膈肌显示不清。

临床诊断：1.结核性胸膜炎；2.糖尿病。

治疗方案：1.常规给予抗结核化疗。前两个月给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺或乙胺丁醇组成联合方案进行强化治疗；病情控制稳定后调整为利福平和异烟肼，巩固治疗6～10个月，总疗程8～12个月。2.在继续口服降糖药治疗的基础上，辅以胰岛素强化治疗，以尽快血糖控制达标。3.抽取胸腔积液，同时给予糖皮质激素胸腔注射，以防止胸膜粘连。

讨论

随着人口老龄化，老年结核性胸膜炎呈逐年增长趋势。与儿童和青少年结核性胸膜炎所不同的是，老年结核性胸膜炎并非全是由外源性结核杆菌入侵胸膜所致，通常是以内源性感染为主。也就是说，老年结核性胸膜炎的发病主要与老年人免疫功能低下有关，故而易造成肺内已局限化或钙化的结核病灶“复燃”而发病。另外，受到糖尿病、营养不良及某些慢性消耗性疾病的影响，机体免疫力进一步削弱，也是肺结核复发的重要因素。如果为靠近胸膜结核病灶内的结核杆菌扩散，侵犯胸膜，就会引发结核性胸膜炎。

近年来的有关临床统计资料表明，在住院治疗的结核性胸膜炎病例中，老年人数已超过了同一时期住院的儿童和青少年人数。反映结核性胸膜炎正在向老年人方向转移，加强老年结核性胸膜炎的防治迫在眉睫。

老年结核性胸膜炎大多合并慢性疾病，尤以糖尿病为多见。因为糖尿病不仅可由于糖脂代谢紊乱而引起机体免疫力下降，还可因组织细胞内糖含量高而利于结核菌的繁殖，增加感染机会。所以，在考虑老年结核性胸膜炎的诊断时，也要关注糖尿病，注意测定血糖和尿糖，以便早发现，早处理。

老年结核性胸膜炎的临床表现大多不够典型，起病比较隐匿和较为缓慢。常见的结核中毒症状，如发热、盗汗、体重减轻等往往缺如或不够明显。许多时候是以非特异性呼吸道症状为主要表现，出现咳嗽、气急、胸痛、胸闷、呼吸困难，以及乏力、食欲减退等症状，易被误诊。所以，当有糖尿病史、严重营养不良及免疫功能低下的老年人不明原因出现咳嗽、胸痛，伴有乏力、食欲差及低热等症状时，应当想到肺结核或结核性胸膜炎的可能。医生要仔细检查肺部及胸膜病变，并在血常规、血沉、血糖、尿糖和痰菌检查的基础上，结合胸部X线、B超及胸腔穿刺的结果进行综合分析，以明确诊断，避免误诊。

老年结核性胸膜炎的治疗要将抗结核化疗、加强营养支持和提高免疫力结合起来，同时兼治伴随的糖尿病及慢性消耗性疾病。如果胸腔积液量大，影响到了呼吸，还要注意抽取胸水并酌情给予糖皮质激素，以防止胸膜粘连。总之，老年结核性胸膜炎需要多管齐下，才能促进病情稳定好转，提高治愈率和减少严重并发症。 编辑：修远 xdyszzsb@sina.com