“协和模式”帮助染艾者活得更好

提示艾滋病患者用药禁忌

从1981年美国报道全球首例艾滋病病例至今，人类抗艾已经走过35个年头。鸡尾酒疗法的出现，使中国艾滋病病死率从2003年的22.6%降至2012年的3.1%，10年间直降86%。

“在活下去的问题解决之后，如何使艾滋病病毒感染者和患者活得更好，是医务工作者应该关注的问题。”北京协和医院艾滋病诊疗中心李太生教授带领团队，联合该院心内科、内分泌科、放射科、肾内科、血液科、检验科及艾滋病全国研究网络组，开展多学科协作诊疗及大样本、前瞻性的队列研究，解决了临床面临的一系列治疗难题。其中多项研究为修正中国乃至亚洲的艾滋病诊疗策略提供了有说服力的证据。

揭示艾滋病患者用药禁忌

在艾滋病病毒感染者中，有不少人合并感染乙肝或丙肝。这部分人应用鸡尾酒疗法是否会进一步损害肝功能？选用哪种药物更安全？

李太生团队在国际上率先报告了中国艾滋病患者、艾滋病病毒感染者合并乙肝感染的发生率为14.6%，但也发现合并感染既不影响当时国产一线治疗药物的疗效，也不增加肝功能损害。研究同时发现，处在丙肝活跃期的艾滋病患者服用奈韦拉平后，更易发生皮疹和肝功能损害。

“2012年以前，奈韦拉平是我国鸡尾酒疗法三联配伍中非核苷类的必选项。这一发现提示临床医生，不应该给丙肝活跃期的艾滋病患者使用奈韦拉平。”李太生说。

2012年以后，核苷类药物替诺福韦入选我国鸡尾酒疗法。李太生联合该院肾内科首次报道，我国艾滋病病毒感染者在治疗前有16.1%的人患有慢性肾脏疾病，选用含替诺福韦方案治疗1年后，标志患者肾功能损伤的肌酐指标迅速上升，标志肾脏排毒能力的肌酐清除率指标则明显下降。研究人员就此提醒临床医生，对艾滋病患者开始抗病毒治疗前应关注肾功能指标，对指标异常者应慎用替诺福韦。

提出抗艾药物副作用应对方案

艾滋病病毒感染者的骨密度本来就低于正常人，李太生联合内分泌科、放射科等研究了替诺福韦对艾滋病病毒感染者骨质疏松发病率的影响。初步研究结果显示，在接受含替诺福韦方案治疗1年后，患者脊椎、股骨颈、髋关节等部位的骨密度显著降低。

“研究提示，患者用药年龄和体重是引起骨钙流失的重要因素，我们在复诊中增加了对患者体重的监测，对骨密度低于正常值者，及时给予运动、饮食及药物补钙等指导。”李太生说。

艾滋病患者发生脂肪代谢异常后，容貌会发生很大改变，这会影响患者的治疗信心及服药依从性。李太生等的研究揭示了中国患者与欧美国家患者在脂肪代谢方面的不同表现。与欧美患者的面部及四肢脂肪发生转移、出现水牛背或大肚子相比，中国患者是总脂肪量减少或彻底丢失。研究证实，齐多夫定或司他夫定这两种核苷类药物会引起脂肪代谢障碍，且随着抗病毒药物服用时间的延长，患者发生面部及四肢脂肪萎缩的几率明显增加。

“对发生脂肪萎缩的艾滋病患者，我们特意联系了营养专科会诊，监测指导患者的饮食，必要时更换药物方案，使他们的脂肪萎缩得到明显改善，达到自己能接受的标准。结果令人欣慰，经北京协和医院治疗的患者，迄今无一例严重骨密度减少及抗病毒治疗相关性骨折的发生，无一位患者因脂肪萎缩而影响服药依从性。”李太生说。

为有效防控筛选高危指标

抗病毒治疗虽使艾滋病患者寿命得以显著延长，但与正常人相比，他们还是要衰老得快一些，会提前面临心脏、血糖、神经认知（痴呆）以及抑郁等问题。

课题组综合全国多个研究中心415位18-65岁艾滋病患者2年的观察数据，首次测算出中国艾滋病患者糖尿病发病率为2.62%，空腹血糖受损率高达35.64%，均高于普通人群。研究同时发现，高龄、合并乙肝感染、首次检测血糖水平偏高等3个因素，是引起艾滋病患者空腹血糖受损的显著危险因素，其中合并乙肝感染为国际首次报道。

“以上这些临床特征非常直观，可帮助医生更方便地筛选出糖尿病高危患者，实现早诊断、早治疗，避免糖尿病及其并发症的发生。”李太生说。

目前，国际上对艾滋病痴呆综合征研究非常有限。北京协和医院艾滋病诊疗中心联合该院神经科，利用蒙特利尔认知评估量表对艾滋病患者的神经认知进行评估，发现在该院随诊的艾滋病患者的神经认知功能问题主要体现在大脑执行能力的下降，包括认知、记忆、思维、语言和运动能力等，严重影响了患者的服药和生活质量。该中心专科护士依据量表测评结果和专家指导意见，在患者每次复诊时给予针对不同模块的护理康复训练，并指导家属学会护理康复训练方法，有效的干预措施使有认知障碍的艾滋病患者服药依从性均达到95%以上。

让研究成果惠及全国患者

“研究工作的进展，得益于北京协和医院这样的平台：在完善的患者管理数据库支持下，有高水平的专科作为后盾，可以开展高效有序的协作诊疗和转化医学研究，可以实现艾滋病患者从人口、就诊、会诊、随诊到风险评估及综合干预等的全流程、示踪化、个案化的综合管理与诊治研究新模式。”李太生说，除了前面提及的科室，研究团队还与胸外科合作开展艾滋病患者的肺癌切除术，与放射科合作开展CT引导下肾脓肿穿刺，与眼科合作开展眼科手术，与骨科合作开展骨关节置换术，与神经外科合作开展颅脑减压术，与血液科合作开展淋巴瘤化疗等。“艾滋病患者不但得到了抗病毒治疗，在生存过程中遇到的其他治疗问题，也得到了解决。”

艾滋病综合诊疗的“协和模式”，使艾滋病患者随访率达99%，无不明原因失访患者；患者服药依从性提升至99.2%，显著高于国际理想服药依从性水平的95%；因药物副作用更换方案的患者仅为7.6%，明显低于国内18.7%的平均水平；艾滋病治疗后的病毒完伞抑制率达96%，患者的机会感染率由治疗前的34.7%降至1.8%，年病死率低，0.3%，达世界领先水平，且98%的患者完全回归社会，正常工作、生活。

课题组还通过举办上百次会议和学习班、培养进修医师、在高发区示范点医院建立专业队伍、深入各地指导工作等，为我国艾滋病诊治水平的整体提高和患者病死率的大幅降低提供了技术和人才支撑。

“我们建立了国内多中心、院内多学科的综合诊疗体系，不仅开通了院内各专科合作诊疗的绿色通道，还与院外各专科医院、NGO（非政府组织）乃至全国艾滋病诊疗专病医院开展广泛合作，为患者开辟了多资源的就诊路径，使患者的医疗护理需求得到充分满足。”李太生说。

（来源：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会官网）

评论

“国家队”就要有这样的担当

当艾滋病从世纪绝症变为可防可治的慢性传染病，当活下去不再是梦想时，在仍然存在歧视与偏见的社会环境中，染艾者仍然是一个沉默的弱势群体。活着，并且有质量地活下去，是一群医务工作者给予他们的新希望。以患者需求为出发点的研究，让我们看到了以人为本的“协和传统”，更看到了大医院的责任与担当。患者长期存活带来的问题是艾滋病防控面临的新课题，急需扎实的科研成果作为临床依据。患者管理是疾控部门的强项，但临床却是其短板：专科医院为染艾者治疗做了大量卓有成效的工作，然而由于人才结构的单一，使其一旦牵扯到其他学科，在综合治疗方面往往捉襟见肘。此时，大型综合医院的优势便显现出来。

艾滋病综合诊疗的“协和模式”秉承多学科合作科研传统，组建了联合舰队，拿出成果，并转化为临床应用，提升了艾滋病的治疗水平，为艾滋病患者实实在在解决了问题。这些成果很好地弥补了专科医院与疾控部门的不足，也凸显了“国家队”在疑难重症诊治研究方面的能力和优势。

多学科协作攻克新难题的“协和模式”探索，是公立医院公益性的应有之义。在医疗服务体系的“金字塔”中，“国家队”不但要承担起疑难重症的诊疗，还要对临床新出现的难题给出答案。主动发现患者需求，并想办法为他们解决问题，使其免于陷入更深的焦虑、绝望和痛苦之中，是包括“国家队”在内的大医院应有的担当。（评语来自健康报）