试论医院电子病案的管理与利用

付灵运

电子病案相对于纸质档案有许多无法比拟的优点，电子档案的出现、应用和发展是信息技术发展的必然产物。实现医院病案电子化管理是提高医院管理水平的重要一环。为此，本文在分析医院电子病案管理问题的基础上，提出切实可行的解决策略，以期促进医院的持续健康发展。

一、医院电子病案管理的优势

（一）电子病案内容全面完整

医护人员可以采用录像、录音笔等设备全面记录病人症状，由此所形成的电子病案不仅包含纸质档案的全部信息，而且视频和图片资料更直观，更具有可信度。而且电子档案资料便于数据处理、传输及统计分析，对于病案存档及同类病案研究十分有益。

（二）提高医务人员的工作效率和质量

医院电子病案有统一的结构要求和录入程序设置，医护人员可以迅速录入病例信息，减少以往抄写记录病例的麻烦，大大提高工作效率和精准性。而且电子病案的系统有预警和自动纠错功能，在医护人员输入错误时，可以提示纠错，以此提高医护人员的操作规范性，提高医疗工作质量。

（三）储存方便，应用广泛

相比较传统的纸质档案，电子病案占用空间小，电子病案系统库存储容量大，而且电子病案便于分类整理、检索，大大节省了档案管理的人力、物力。而且电子病案可以为医院同类患者的诊治迅速提供大量的临床数据和疗效分析，便于新老医生迅速作出科学诊断，尤其是对于一些疑难杂症的诊治，同时，还可以将电子病案生成数据表格，为医院管理和国家宏观医疗政策的调整提供数据支撑，从而促进医院的健康发展。

二、医院电子病案管理问题

医院电子病案的优势显而易见，一些医院已经积极尝试采用电子档案进行临床患者资料的存储，但在电子档案管理和利用的过程中，仍存在一些问题急需解决。

（一）电子病案整合利用率低

尽管我国已经对电子病案的应用制定了若干技术标准，但各大医院在具体实施的过程中，往往是在遵守国家技术标准的前提下，结合医院的实际状况，开发使用具有自身医院特色的档案管理系统，导致各医院的电子病案系统基本上处于孤立的状态，不能进行资源共享。同时，一些患者在多个医院进行会诊、治疗，但每个医院采用的病人认证标识不统一，这也给病案资源的整合和共享带来了一定难度。在这样情况下，极大的降低了电子病案的使用效率和应用价值。

（二）跨期电子病案调用困难

医院电子病案数量庞大，对于任何一个医院来说，都不可能将所有患者的病案存储在原始数据库中，一方面数据库容量有限，另一方面这样做也存在很大的安全隐患。所以医院往往将一定时期内的患者病案从原始数据中导出，存储在光盘或其他存储介质上。但是，有的患者一生当中数度住院，其住院资料可能存放在多个光盘当中，当遇到这样的情况时，医生如何从电子档案中快速调阅患者所有档案资料，迅速掌握患者病情，是目前急需要解决的技术难题。

（三）电子病案的公信力不高

医院电子档案公信力不高，主要表现在：第一，医院电子病案的生成具有严重信息不对称的特点，患者在医院治疗的过程中，不管门诊、手术、住院等各个环节，只是部分参与了档案资料的生成，如手术签名等，大部分信息都是由医护人员生成的，所以患者无法确定其事后看到的病例是否真实反应了其治疗过程；第二，我国尚没有出台支持电子病案具有法律效力的相关文件，而且电子签名的法律效力认定程序繁琐，在患者紧急救助的情况下，难以落实；第三，现代技术发展迅速，电子签名有可能被仿制或被黑客盗用，这也是导致电子档案公信力不足的重要原因。

三、医院电子病案管理对策

针对医院电子病案管理中存在的问题，提出如下解决策略：

（一）电子病案实行标准化管理

为提高电子病案资源整合利用率，要加强电子病案的标准化管理，首先，统一各大病症的医学名称和医学代码，方便各个医院统一标准，统一录入医院名称代码；其次，统一各个医院建设标准，使用统一的档案管理系统，方便患者电子档案信息的录入和在不同医院间的调阅，最终实现医疗档案资源共享；最后，实现病人身份认证唯一化，以减少患者档案资料查阅的难度，提高医护人员的工作效率和工作质量。

（二）改革电子病案的储存及检索技术

电子病案的存储可以采用大容量的多种硬件设备，同时为了解决患者出院时间长，旧的病案资料查阅难的问题，可以将患者身份证信息作为唯一的身份认证，同时准确记录患者的出院时间，同时将某一时间段出院患者的信息放在同一硬盘内，并将硬盘编号，建立身份证、出院时间、硬盘三者对应的数据库连接，以此做到快速检索，查阅患者病案的目的。

（三）通过立法提高电子病案公信力

加快完善立法，是提高电子病案公信力的重要手段。2005年，我国已经开始实施《中华人民共和国电子签名法》。其中规定，数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或类似手段生成、发送、接收或者存储而被拒绝作为证据使用，为提高电子档案的公信力提供了依据。但电子档案、电子签名防伪技术要加快更新发展，以保证电子档案和电子签名的安全性。同时电子档案管理人员，要定期开展业务培训，提高计算机应用能力，在提高电子病案输入效率的同时，保证电子病案的准确性和安全性，从而进一步提高电子病案的公信力。

（作者单位：秦皇岛市第一医院）