关于提高风湿科临床带教的体会与思考

2016-05-14高洁徐茂锦刘小娟张兰玲孔瑞娜赵东宝

风湿病与关节炎 2016年8期

高洁徐茂锦刘小娟张兰玲孔瑞娜赵东宝

【摘要】风湿病学作为一门新兴的学科，是内科临床教学的必选学科。在风湿科临床带教中应重视临床技能的培养，加强理论知识的学习，灵活应用多种教学方法，重视考核制度，注重职业道德、医患沟通能力等综合素质的培养，以提高教学效果。

【关键词】风湿病；风湿科；临床带教；教学

风湿病是指一组侵犯骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的疾病。广义上认为，凡是引起骨关节、肌肉疼痛的疾病皆归属于风湿病，至今已包括100多种疾病[1]。其病因复杂多样，包括感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等；发病率高，有一定的致残率，危害人类健康的同时给社会和家庭带来沉重的负担[2]。风湿病学为内科学中一门新兴的学科，近年来其临床和基础研究发展迅猛，国内各大医院先后组建了风湿免疫科，风湿病学成为内科临床教学的必选学科之一[3]。与其他临床学科相比，风湿病常常被认为是“疑难杂症”，在临床教学中常常使学生感到迷茫、难以理解，具体表现：一是风湿病与免疫学基础相关，专业性强，知识抽象，不易理解；二是临床表现复杂，可累及全身各个系统，不仅影响骨关节肌肉，还影响皮肤、血液、心脏、呼吸、肾脏、五官等全身各个系统；三是风湿病的诊断标准多，名词术语多，难记、难懂；四是风湿病课时少、见习和实习时间短，学生对相关知识比较陌生。本院风湿免疫科于1997年正式成立，是国内三级甲等医院中成立较早的特色科室，师资力量雄厚，门诊和病房临床资源丰富，具有丰富的临床带教经验。本院是全国较早的住院医师规范化培训基地，从2010年起开展住院医师规范化培训工作，风湿科是轮转的必选科室，培训时间为1～2个月。结合风湿病科多年住院医师规范化培训的教学经验，针对风湿科临床教学中存在的一些问题，现将临床带教中的经验体会和思考总结如下。

1 规范带教内容

当前科室临床工作繁重，带教中往往出现“重使用轻带教”的现象。因此，在临床带教中应规范带教内容，严格执行不同类型人员带教的培训方案，避免这种现象的出现。根据《内科学教学大纲》的要求，在临床带教期间要求学生掌握常见风湿病的临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则[4]，需要掌握系统性红斑狼疮、骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、痛风6种常见疾病，了解成人斯蒂尔病、系统性硬化症、银屑病关节炎、反应性关节炎、系统性血管炎、炎症性肌病、白塞病等10种疾病，了解常见抗风湿药物的作用机制、适应证和不良反应。另外，自身抗体是诊断风湿病的重要实验室指标[5]，要让学生对风湿病自身抗体的意义有全面的了解。抗核抗体（ANA）是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，是一组针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类等分子复合物的抗体。目前，ANA检测成为临床上筛查自身免疫性疾病的一个重要指标。在不同的风湿病中，ANA抗体谱有一定的特异性，例如抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体，是诊断系统性红斑狼疮的重要抗体；抗SSA抗体、抗SSB抗体，是诊断干燥综合征的重要自身抗体。其他自身抗体，如类风湿因子、抗CCP抗体是诊断类风湿关节炎的重要自身抗体等。

2 重视临床技能的培养

临床医学是一门实践性很强的科学，临床带教中应重视对医学生临床技能的培养[6]。风湿病作为一门新兴的学科，除内科常规的临床技能培养外，还需加强带教：关节的基本检查法，各种风湿病相关自身抗体检测原理、结果判断及临床意义，关节腔穿刺术、滑液分析，主要关节疾病的X线、CT、超声等影像学检查[7]。

2.1 关节的基本检查法四肢及关节的检查通常通过视诊、触诊并结合运动（包括主动运动和被动运动）情况来观察。需要强调的是，每个关节都应进行检查，不仅限于病变关节；并注意对称性，即将患侧与健侧或与检查者的健康关节相对比进行观察。常见的关节异常体征包括关节肿胀、触痛、畸形、骨擦感、关节活动受限等[8]。

2.2 关节腔穿刺术关节腔穿刺术是风湿科常见的临床技能，其适应证包括诊断原因不明的关节腔积液伴肿痛，关节腔内注射药物治疗等。在临床带教中常规进行膝关节腔穿刺术的带教，使学生掌握关节腔穿刺术的操作方法和注意事项。如对于膝关节腔内有大量积液的患者，由于积液大多在髌上囊，髌股关节间隙较大，可采用髌骨外上缘穿刺法，易抽出积液。

3 灵活应用多种教学方法

在风湿科临床带教中，要求学生参加科室日常查房、会诊、疑难及危重病例讨论，以及科室小讲课、业务学习、教学查房等传统的临床教学。同时，灵活应用循证医学思维、以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）教学法[9]、临床路径教学法[10]、风湿病微信平台[11]等多种教学方法，以提高教学质量。

3.1 将循证医学思维与PBL教学相结合循证医学指在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验和系统性评价或荟萃分析。循证医学是现代医学的一个里程碑，标志着临床医学实践从经验走向理性。循证医学是临床医学研究和实践的高级阶段，其核心是要告诉临床研究者和实践者如何做才更科学。将循证医学理念[12]与PBL教学法结合在一起，能有效调动学生独自解决临床实际问题的能力，培养学生的积极性和创造性[13]。以系统性红斑狼疮的教学为例，在临床教学中先给学生提供这样一个病例“奇怪的血栓”，即“于先生是位55岁的退休教师，双下肢紫癜1年，血小板低，近1个月出现血栓。进一步检查发现多个自身抗体阳性就诊”。以这样一个典型的系统性红斑狼患者为例，引导学生们进一步询问病史、体格检查、实验室资料，并通过互联网检索相关的循证医学信息。学生们根据自己检索到的文献指南，很容易做出系统性红斑狼疮的诊断并掌握美国风湿病学会关于SLE的诊断标准。再引导学生讨论系统性红斑狼疮的概念、常见病因和发病机制、临床特点、诊断和鉴别诊断。介绍系统性红斑狼疮的治疗原则和常用的治疗药物。

3.2 临床路径教学法临床路径是指医院里的一组人员共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制订的一个有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。将临床路径理念引入临床教学，通过临床路径平台进行教学，为临床路径教学法。本院风湿科于2013年制订并使用风湿科常见疾病临床路径[14]，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、成人斯蒂尔病。以强直性脊柱炎为例，教学方案制订如下：①由带教老师向规范化培训住院医师提供1份强直性脊柱炎的临床路径，住院医师预先熟悉该病种的临床路径。②带教老师对强直性脊柱炎的临床路径进行详细讲解，按照临床路径时间节点要求住院医师掌握相关的问题：如入院纳入强直性脊柱炎临床路径的诊断标

准、入院2～3 d必须的检查、病情的评估、治疗方案的选择、并发症的治疗，以及出院标准等。

③住院医师熟悉强直性脊柱炎临床路径文本后，带教老师带领查房，通过询问病史、体格检查、辅助检查结果了解患者的病情及临床路径时间节点。

④住院医师查阅教科书及相关文献，通过参与位于不同临床路径节点患者的临床治疗，在实践中逐渐对带教老师预先提出的问题进行解答。⑤带教老师组织讨论，引导住院医师分析临床路径实践过程中所遇到的问题。⑥指导老师讲解每一项设置问题，介绍强直性脊柱炎在诊断治疗等方面的研究进展。

3.3 风湿病微信平台随着网络信息技术的迅猛发展，免费及时通讯软件“微信”平台逐渐引入风湿科临床教学中。通过微信构建风湿病教学平台，将风湿病教学大纲、教学计划、风湿病指南、教学课件、疑难病例讨论等教学内容上传至教学平台，大大拓展了教学资源，突破了传统教学时间空间的限制，促进师生之间的交流，提升教学效果。本院风湿科于2014年起将微信教学平台与传统教学相结合，收到了学生和教师的广泛好评。

4 注重综合素质培养

风湿病累及全身各个系统，涉及内外妇儿多个学科，如系统性红斑狼疮患者，累及皮肤、肾脏、神经、多浆膜腔积液等多个系统，要求学生在学习风湿病知识的同时将其他学科的相关知识联系起来，有利于培养医学生的综合能力。同时，随着生物-心理-社会医学模式的不断发展，要求在临床带教过程中不仅要提高医学生的专业技能，更要注重职业道德、医患沟通能力等综合素质的培养[15]。

风湿病是慢性迁延性疾病，有人将之称为“不死的癌症”，不及时诊疗或不坚持治疗往往致残，生活质量严重下降。因此，在临床带教中，带教老师应以身作则，以患者为中心，培养良好的疾病诊疗沟通技巧，加强团队合作意识，引导良好的医德风尚，将人文精神融入到日常医疗工作之中。

5 重视考核制度

临床带教考核制度是临床培训工作的重要组成部分，是提高和保证培训效果的重要核心环节。临床带教期间的考核制度包括平时的考勤纪律、日常工作的表现、出科考试等。科室应严格执行出科考核制度，科室考核小组由1名高级职称和2名高年资主治医师担任，重点考核带教学生对于风湿病的问诊、查体、辅助检查、病历书写、有创操作、临床思维等项目。考核的最后成绩签名交教务科存档。

6 小结

综上所述，风湿病学是临床症状复杂、专业性较强的学科，如何在有限的时间和平台上最大程度提高住院医师规范化培训临床带教的水平，使医学生掌握风湿科常见病和多发病的诊治、临床思维和临床技能，最终培养高层次人才，仍需在教育体制、教育理念、教学方法等各方面进行进一步的实践和完善。

7 参考文献

[1] 陈灏珠，钟南山，陆再英，等.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：797-803.

[2] 庞学丰，吴燕红，马晓露，等.临床实习期风湿病学教学的经验和体会[J].风湿病与关节炎，2012，1（6）：69-71.

[3] 宋淑菊，段婷.提高风湿免疫科住院医师规范化培训效果的思考[J].临床和实验医学杂志，2013，12（11）：900-903.

[4] 庞亚飞，高洁，徐茂锦，等.风湿免疫科住院医师规范化培训的实践与探讨[J].现代医药卫生，2015，31（16）：2537-2539.

[5] 唐华燕，苏晓，姚重华，等.案例教学结合问题引导在中医风湿病课堂教学中的研究与实践[J].风湿病与关节炎，2014，3（9）：78-80.

[6] 张巍.面向医学本科生的风湿病临床教学方式探讨[J].基础医学教育，2012，14（12）：989-990.

[7] 施新岗，徐正梅，范群铭，等.重视全科医师风湿病的病史采集和体检方法[J].中国医学创新，2010，7（26）：145-146.

[8] 张文兰，胡同平.风湿免疫临床实验的实习教学体会[J].中国免疫学杂志，2012，28（11）：1044-1045.

[9] 姚血明，马武开，黄颖，等.以问题为导向的教学方法在风湿科临床教学的应用[J].风湿病与关节炎，2015，4（10）：51-52.