阿司匹林联合氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作的临床效果分析

姚晓喜 黄凤珍 易继平 周飞

[摘要] 目的 探讨阿司匹林联合氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作（TIA）的有效性和安全性。 方法 选择我院2011年9月～2014年9月收治的短暂性脑缺血发作患者45例，入组患者随机分配到阿司匹林联合氯吡格雷组（治疗组）及阿司匹林组（对照组），观察指标包括治疗后的临床疗效及其安全性。 结果 治疗14 d后，治疗组复发1例，总有效率为95.5%，对照组复发3例，总有效率为82.6%；治疗3个月后，治疗组未发现进展为脑梗死患者，对照组进展为脑梗死患者1例，治疗组临床疗效显著优于对照组。治疗组的PT、APTT及FIB改变均较对照组明显。两组均未出现严重不良反应。 结论 早期双重抗血小板治疗短暂性脑缺血发作可减少TIA患者复发，安全性较高。

[关键词] 氯吡格雷；阿司匹林；短暂性脑缺血发作

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0028-03

[Abstract] Objective To investigate efficacy and safety of aspirin plus clopidogrel for TIA. Methods A total of 45 TIA patients from September 2011 to September 2014 in our hospital were assigned to aspirin plus clopidogrel group （treatment group） and aspirin group（control group）. The efficacy and safety were analyzed. Results After 14 days， 1 recurrence case was observed in treatment group with effective rate of 95.5%， while 3 cases were observed in control group with effective rate of 82.6%. 3 months later， no patient progressed to acute cerebral infarction in treatment group， while one patient progressed in control group. the clinical effect of treatment group was superior to that in the control group. Additionally， the changes of PT， APTT and FIB in treatment group were more remarkable than that in control group. There was no adverse reaction in two groups. Conclusion Dual antiplatelet therapy treatment with TIA can reduce relapse with high security.

[Key words] Clopidogrel； Aspirin； TIA

急性缺血性卒中是最常见的脑卒中类型，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点，严重危害人类的寿命及生存质量。短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍[1-5]。因其只有一过性局灶性神经功能缺损症状，症状较轻，容易被患者甚至临床医生忽视。然而，TIA并非小血管病，是致残性脑卒中的重要先兆[6，7]。研究表明，阿司匹林联合氯吡格雷治疗TIA可有效地降低复发率，其疗效确切，相对安全，但对其应用时机、疗程、剂量及安全性等均未达成共识[8-11]。本研究主要探讨阿司匹林联合氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作（TIA）的有效性和安全性，现将45例TIA患者的研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年9月～2014年9月在我院神经内科住院的TIA患者45例，患者均符合全国第4届脑血管病学术会议制订的诊断标准。排除标准：脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血及颅内占位。将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组22例（男女各11例），平均年龄（63.4±2.8）岁；对照组23例（男12例，女11例），平均年龄（62.9±3.6）岁。两组年龄分布、性别构成、危险因素、病灶部位及神经功能缺损评分等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

两组采用相同基础治疗上，治疗组给予阿司匹林+氯吡格雷联合治疗（首剂各300 mg，之后给予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d治疗1个月，然后服用阿司匹林100 mg/d，共随访3个月），对照组给予阿司匹林治疗（首剂300 mg，继之100 mg/d治疗3个月）。阿司匹林为德国拜尔公司生产，商品名拜阿司匹灵，规格100 mg/片；氯吡格雷为赛诺菲产品，商品名波立维，规格75 mg/片。

1.3 评价指标

1.3.1 临床疗效评价 治疗14 d后对两组患者进行疗效评定。显效：治疗后发作在3 d内被控制，且14 d内无再发作；有效：发作在3～14 d内被控制，发作频率、持续时间较前减少50%～80%；无效：治疗14 d内未控制病情；恶化：进展为脑梗死。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。随访3个月后，观察进展为脑卒中的情况，复发患者DWI检查阳性视为进展为卒中。进展为脑梗死判断标准：（1）原有神经缺损症状及体征好转或消失后，再次出现新的神经缺失症状和体征；（2）颅脑MRI检查证实有新发病灶[12]。

1.3.2 凝血指标、血小板及血液动力学指标 比较治疗前后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板数目（PLT）的差异。

1.3.3 安全性评价 治疗1个月后，比较两组患者出血性事件的发生率，进行安全性评价。

1.4 统计学处理

统计学分析应用SPSS19.0软件，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料用百分率表示，比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后临床疗效评价

治疗14 d后，两组的总有效率分别为95.5%和82.6%。随访3个月后，治疗组未发现进展为脑梗死患者，对照组进展为脑梗死患者1例，差异有统计学意义（χ2=7.31，P=0.02），见表1。

2.2 两组凝血指标、血小板及血液动力学指标变化比较

治疗组治疗前后PT、APTT、FIB比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗前后各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。14 d后治疗组的PT、APTT及FIB变化显著优于对照组，差异有统计学意义（t=2.419、2.695、2.689，P<0.05），两组治疗前后PLT变化差异均无统计学意义（t=1.681，P>0.05），见表2。

2.3 两组不良反应率比较

治疗期间两组患者均未出现严重出血事件（脑出血等）；治疗组及对照组均发生出血事件1例，发生率分别为4.6%和4.4%，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

TIA只有一过性局灶性神经功能缺损症状，其症状较轻，容易被患者甚至临床医生忽视。然而，若不规范治疗，TIA极易复发或进展为致命性或致残性脑梗塞，导致患者生活自理能力明显减退，致残率明显增加，甚至死亡，故临床诊疗中必须重视TIA的诊断及治疗，做到早评估、早诊断、早治疗，并积极进行二级预防。

阿司匹林的抗血栓作用机制是抑制血小板内环氧化酶而起作用。阿司匹林可与COX-1氨基酸序列第530位丝氨酸残基结合使之乙酰化，不可逆地抑制血小板上的COX-1，阻止花生四烯酸转化成前列腺素H2，从而减少对血小板有强大促聚集作用的血栓素A2的产生，进而阻止血栓形成。氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物，属于非竞争性腺苷二磷酸（ADP）P2Y12受体抑制剂的一种，能选择性地、不可逆地阻断血小板膜表面的ADP受体，使与此受体相耦联的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合位点不能暴露，从而间接地抑制了纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，从而阻止血小板聚集。二者联合治疗TIA可作用于血小板聚集的多个环节，弥补单用抗血小板治疗的不足之处，使抗血小板黏附聚集的能力显著增强，因而阻止TIA复发及进展为脑梗死。

在本研究中，我们比较了阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林在减少TIA复发及进展的疗效。结果表明，TIA的早期双联抗血小板治疗可显著减少TIA复发及阻止其进展为脑梗死。同时，我们也比较了各项凝血指标，包括PT、APTT、FIB，三者的改变均易导致诱发缺血性心脑血管疾病。本研究采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的患者，结果显示治疗组PT、APTT、FIB的改变均较对照组显著，血小板数目改变较对照组无显著差异，提示双重抗血小板治疗治疗TIA可减少血栓性疾病的潜在复发及阻止TIA进展为脑梗死，可能与联用抗血小板药物的协同效应有关[10，13，14]。两组均未发现严重出血性事件，安全性较高。多项研究也显示，早期积极的双联抗血小板药物疗效显著优于单用阿司匹林，能降低TIA患者的复发，且不增加出血风险，是安全的治疗方法[13，15]。

综上所述，本研究从相对较小样本的角度证实了阿司匹林联合氯吡格雷首剂负荷量治疗TIA是安全的，且二者联用治疗TIA的临床效果显著，安全性较高，具有重要的参考价值。本研究存在一些不足之处，例如，样本量较小，样本区域局限性，未对双重血小板治疗的时机及疗程进行研究，需要进一步深入研究。

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（收稿日期：2015-11-03）