关于电子病案管理的几点思考

王世吉

电子病案的应用是网络技术发展在医学领域的一大进步，是未来病案发展的方向，它极大扩展了病案管理工作的内涵和服务范畴，使其工作模式和信息的开发利用都发生了巨大转变，不可否认，电子病案的发展是医院信息化发展的必然趋势，但是当今医院的病案管理仍是电子病案与纸质病案并存的模式，去纸化还需很长的路要走。

一、电子病案的优点与缺点

1.电子病案的优点

电子病案也称计算机化病案，是利用计算机网络实现客观、连续、完整地记录患者的病情变化及整个诊疗过程的电子记录，它包括患者的基本信息、各种诊疗记录以及各种影音资料的全部信息。电子病案信息生成来源丰富，质量检查等工作可灵活设置，检索方便，借阅可实现并行管理，具备信息共享、数据交换、决策支持等功能。它最大的优势在于实现了患者医疗信息数据的网络化共享，使得医院医疗数据统计瞬间即可实现，使得病案的质控不必等到终末随时可以进行，使得医疗数据可以远距离传输等，数据共享带来变化是全方位的。电子病案的应用提高了医院的医疗管理水平和工作效率，提高了医疗服务和管理质量。

2.电子病案的缺点

首先电子病案的实施必须对现有的工作模式进行大幅度调整，工作流程必须根据医院具体情况设计才能达到良好的效果，现阶段，我国大多数医院电子病案的书写标准和管理规范不一致，缺乏统一的制度和标准。其次是法律承认问题，我国在2005年4月1日颁布实施了《中华人民共和国电子签名法》，承认了电子证据的法律效力，但是至今我国还没有一部针对电子病案的法规出台，使得电子病案在作为法律证据时操作性不强，这也是制约电子病案发展的一大瓶颈。最后是电子病案的原始客观性不如纸质病案强，由于管理的漏洞和制度的缺陷，使得现阶段我国电子病案在形成和修改方面具有很大的可操作性，在举证倒置和做为档案的原始效应方面还有所欠缺。

二、纸质病案的优点与缺点

1.纸质病案的优点

纸质病案比较客观、真实，采用传统的手工管理模式，其收集、整理、质检、归档、存储、借阅等都有一套完整的规范和管理制度，工作方式和流程十分成熟，学习起来比较容易。另外纸质病案具有档案的原始性质，其手工签名也具有较强的法律效力，为社会需求复印后的纸质病案做为保险、医疗纠纷的证据和外出就诊、健康咨询的依据，能充分发挥档案的原始效应。

2.纸质病案的缺点

首先传统的人工管理的模式使得病案信息的检索、统计、分析比较困难，传输共享、开发利用费时费力。其次纸质病案保管占用空间较大，借阅、复印、病案管理等需要耗费大量人力、物力、财力，工作效率不高。最后，纸质病案易发霉、褪色、怕潮湿和虫咬，很难长期保存，为了留住原始资料，不得不采用信息化手段对其翻拍，这不光增加了保管成本，还使得纸质病案做为档案永久保存的原始效应大打折扣。

三、现阶段我国电子病案的管理模式

目前尚无权威与完整的统计，但据多方信息来源足以证实，现阶段我国医院基本采用电子病案与纸质病案并存的模式。

1.并行状态模式

电子病案从广义上讲不仅应包括纸质病案的全部内容，还应包括声像图文等电子信息，但目前绝大多数医院还达不到这个层面，许多医院采用“双轨制”，使用电子病案系统打印出纸张病案，医生审阅签字后交病案科按纸质病案管理要求实施管理，即电子病案与纸质病案并存，两者各自通过自身的优势发挥作用。在这种状态下，纸质病案主要解决签字与法律文档问题，电子病案主要用于高效率书写，质量的优化，以及某些检索与统计的工作。病案的回收与借阅等管理流程，则按照纸质病案的流程来处理。

这是目前国内各大医院的普遍做法。形成两种病案并存的原因有许多，除了法律、标准等相关因素，还有网络技术发展的影响，许多采用影像传输系统（PACS）的医院，由于相关技术的限制，也很难做到完整的图像信息传输和共享，形成了不完整的电子病案，另外电子病案的管理方式还不够健全，相比纸质病案形成的一套完整的法律法规和规范化的管理制度，电子病案的管理还处于不断发展和探索中。因此，做为具有原始效应、规范化管理的纸质病案和具有方便快捷、信息共享的电子病案，两者相辅相成、不可分割。

2.结合状态模式

这种模式是在并行模式的基础上进行一定的流程改造，重点是把病案的回收与借阅等流程进行信息化管理，有关操作登记备查，并可以进行定期统计，同时，开通电子病历的借阅浏览。这种模式是电子病案与纸质病案并存状态的一种过渡模式。

四、电子病案管理模式

电子病案管理模式是在信息生成阶段，即充分利用电子病历系统，对多个相关的系统，如HIS、LIS、PACS等进行数据采集加工，并最终传输到病案科，在信息生成与传输的过程中，加入多级审核机制。电子病案归档至病案科后，信息检索与借阅等工作发生质的飞跃。但基于电子病案的完整性和完善医疗逻辑的合理性以及法律签名问题，完全去纸化的电子病案目前还在不断地探索和发展中。

目前，电子病案很难取代纸质病案，而仅有纸质病案又不能满足书写、检索、统计和信息共享的需求，因此两种病案并行的模式还将继续存在下去，各自发挥优势作用，互相弥补不足，而真正意义上的电子病案还需更长时间的等待。但是，我们有理由相信，在不久的将来，随着信息化的发展和网络技术的成熟，随着相关法律条例的健全和标准化、规范化制度的形成，真正意义上的电子病案一定能够实现，这是信息技术在医学领域的发展，也是医院信息化的必然产物，我们要不断更新病案管理的理念，提高病案管理的技能，以饱满的热情、丰富的学识去适应现代网络信息技术的飞速发展。

（作者单位：河北省保定市第一中心医院）