教师模拟标准化病人在诊断学技能培训与考核中的应用

郑海智　孟晶莹　赵拴枝　王秀艳　曹秀风

摘 要：引入带教老师扮演标准化病人（SP），进行情景化教学模式改革，论证教师标准化病人（Teacher standardized patient TSP）的教学优势。选择进入临床学习的临床专业学生，分别采取TSP、非SP教学法进行诊断学技能培训，并对教学效果进行量化考核。培训前期两组学生基本情况一致差异没有统计学意义，培训后实验组的病例问诊、体格检查、病例分析、沟通能力明显优于对照组。P﹤0.01；实验组引入TSP进行教学，有助于理论知识向实践技能过渡，提高临床基本技能。在实践教学模式中TSP发挥着被检查者、评估者和教师三种作用，实践证明该教学模式具有可操作性，对于培养学生的临床思维能力、实践技能操作能力均有实际意义。

关键词：教师标准化病人；教学模式；培训；考核

【中图分类号】G 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1216（2016）04C-0075-03

标准化病人（Standardized Patients，SP）又称模拟病人（Simulate Patients）指从事非医疗工作的正常人或病人，经过专业化、标准化、系统化培训，能够扮演特定疾病的模拟患者，辅助学生临床学习，充当被检查者、评估者和教师三种功能，自Barrowsvl于20世纪60 年代初培养第一例SP以来，标准化病人作为临床技能教学的手段被全球医学院校认可。

诊断学是实践性很强的学科，在临床医学教育中占有重要的地位，临床诊断学的主要内容是培养学生的临床思维能力和实践操作能力。诊断学是医学教育的桥梁课程，是基础医学理论向临床医学实践技能的过渡课程，也是知识学习向技能学习的过渡时段，更是锻炼医学基本功的重要阶段，因此，诊断学是注重技能培养的学科。然而，当前社会环境和责任要求医院为病人提供最佳治疗条件并保证病人的健康和安全。两者在医学教学中产生了伦理学冲突。成为教学过程中的一大障碍。为此2012年内蒙古医科大学对临床专业学生引入教师模拟标准化病人（Teacher standardized patient TSP），TSP是由SP拓展延伸出来的一种新的教学模式，该教学模式把具有丰富医学知识和从事临床教学工作的带教老师作为标准化病人。通过对教学模式的改良，TSP应用于临床实践技能培训和考核的各个环节，实践证明其优势和可操作性，值得教学中推广和借鉴。

一、研究对象及方法

（一）研究对象及分组

抽取2009级临床专业学生240人，分为实验组与对照组各120人，两组学生在培训前期接受培训项目、病历书写、教学安排、授课内容一致，没有可比性。

（二）TSP的选拔与招募

TSP的选拔对象是临床专业带教老师，遴选条件：（1）热爱教学工作，有临床带教经验且自愿奉献的教师；（2）具有一定的表演天赋，能够模拟病人的各种体态特征、行为举止、声音、动作与表情，具备随机应变的能力；（3）年龄不超过50岁，身体状况良好，能够胜任日常教学工作者；（4）具备良好的医德、师德，沟通能力超常，善于讲解、指导反馈意见者；（5）至少能够担任TSP教学工作3年；（6）各专业系统选拔2～3人，负责模拟本专业常见疾病及典型病例。该校的TSP涉及六个专业8名教师，均为临床教学骨干，扮演22个典型病例，每人负责扮演一个本专业的常见病、多发病病例。

（三）TSP的专业培训

对被遴选的教师统一进行培训，根据教师的专业、年龄、性别、健康状况划定具体病种的TSP，原则上与专业靠近，扮演2～3个典型病例；根据自行编制的“剧本”进行模仿、演练，熟悉掌握培训与考核标准，培训过程中请专业人员给予指导，讲授表演技巧，培训分三部分。

编写典型病例：由教研室挑选各专业临床教学经验丰富的资深教授组成教案编写小组，商讨、选取并组织编写各专业典型病例。共编病例22个，涵盖各系统的典型病例，汇总为《临床实践技能培训指南》一书。所选病例能充分体现问诊技巧和体格检查具备的阳性体征。

病例表现形式：病例以学生与TSP的问诊为主，辅以查体。通过TSP的动作、表情、声音、表演模拟“真实的”病人。TSP的语言要体现病人的文化水准，避免使用医学术语。学生的问诊要求有一定的灵活性，意在训练TSP的应变能力。对于已经修订好的“剧本”，在内容、形式以及疾病的发生、发展、转归上不可随意改动，这对疾病的诊断治疗有重要意义。

制定评分表：根据疾病的问诊内容、体格检查以及围绕相关疾病的问题三方面制定评分标准。每一部分内容均有具体的细化评分项目，每个“剧本”都附有与之匹配的评分标准，病例不同，评分标准各有所侧重。每个病例总分均等，统一制成表格。

（四）TSP的教学应用与考核

实验组：每位学生要运用TSP进行问诊、体格检查至少一次。TSP模拟设定好的病种，在提供病史的同时还参与指导、评价。并根据教学大纲查漏补缺，规范手法强化技巧。对照组：除没有TSP教学模块外，其他教学方式完全一样。

见习课技能培训根据教学进度表两组学生一起完成理论课学习，然后进行诊断学的见习课问诊、查体等教学，实验组学生由TSP进行见习课学习；对照组由非TSP教师进行教学，授课内容一致，以常见病、多发病为主，重点见习相关疾病的问诊和查体。

期末技能考核两组学生均运用TSP，占诊断学期末成绩的20%（100分）。考核病例问诊和相关查体两部分内容，每项用时10分钟，各占10分的分值。问诊部分围绕症状学展开，如头痛、腹痛、出血等。涉及到病案中的查体技能涵盖全身查体，要求根据抽查到的病例进行针对性查体，强调专科检查，如病例选定胰腺炎以腹部查体为主。TSP根据评分细则给予打分，错误与不足之处给予指导点评。

临床专业毕业生在毕业前进行客观结构化（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）临床技能考核，采取多站式考核形式，共设五个站点：病历问诊、系统查体、病例分析、病历书写及医患沟通。均有TSP参与考评，考核标准以《临床实践技能培训指南》为指导。TSP教师仍是被检查者、评估者和指导者三个角色。

（五）资料分析

根据OSCE中运用TSP考核模式，对两组学生进行逐项考核，考核成绩进行量化比较，结合问卷调查进行综合评价。

二、结果分析

资料进行统计学分析，运用SPSS13.0软件处理，计量资料用来表示，计数资料用Wilcoxon秩和检验。

（一）实验组与对照组OSCE成绩比较

由上表可知，除病历书写项目外，其余项目差异均有统计学意义。

（二）学生问卷调查结果

随机在实验组与对照组各抽取80人做教学问卷调查结果如下：

表2显示，病史采集的方法、资料收集的详细程度以及体格检查中手法的规范与系统检查的全面性实验组高于对照组。而在病例相关症状的掌握与重点评价两者间差异无统计学意义。

三、效果评价与存在的问题

（一）TSP进行培训与考核是将诊断学的理论与实践有机整合的临床思维过程

TSP是前后知识点融会贯通的载体，具有其他教学模式不具备的独特优势，是实现“双向迁移”的良好途径。结合临床前期使用SP的教学经验与2012年改良后使用TSP进行培训、考核的经验总结以下优点：

运用TSP进行培训考核能克服临床上诸多主客观因素影响，改善考核内容的标准化程度。TSP按照病例设定的“剧本”演戏，症状、体征、病程与转归均已设定，能有效模拟疾病的主要症状。不会受个人情绪或疾病状况等各种因素的影响，临床表现以常见的、典型的症状为模板。标准化的病人，标准化的流程，能客观地反映教学效果，避免其他因素的干扰。

1.可操作性强。使用TSP进行考核可操作性强，组织培训、考核方便快捷，考试流程固定、时间随意，可以随时组织培训。不受病源、病种以及医疗工作的影响。考核过程中TSP的配合程度远高于临床患者，能有效地检验学生的查体技能，是临床病例考核的有效补充。

2.评判客观性。在应用TSP进行考核的过程中，还参与一位考官，这样无形中出现两位评判者，将TSP作为评估者更能体现考核客观性。通过学生的问诊过程，感受学生的表达能力、沟通技巧、人文关怀、仪表礼仪及临床思维能力，进行多角度全方位客观地评判，更能体现考核的公平公正。

3.安全性。随着医疗改革的逐渐深入，特别是新医改之后，患者的维权意识逐渐增加，法律意识增强，医患纠纷矛盾日益凸显，很多患者不愿意配合学生进行临床教学。有TSP进行培训考核不会对患者构成威胁，更不会有侵权行为发生，安全性毋庸置疑。

（二）存在的问题

1.体征与疾病表现不符。这是应用SP的先天缺陷。临床患者的症状与体征是一致的，查体体征与问诊内容相互吻合。TSP考核的病例不可能具备完整的临床体征，在进行全面体格检查时找不出阳性体征，这是SP具备的不足。

2.对TSP的耐力体力需求高。由于TSP培训要求较高，人员有限，进行教学考核人数多、学时长、考核频繁TSP需要较强体力耐力。长时间超负荷的劳动TSP体力下降，出现疲惫困乏、精神状态不佳影响考核效率。

3.TSP的表达能力强。学生问诊过程面对的是口头表达能力强且具有典型病史的TSP，教学过程规范化的同时，教学过程程序化，使学生形成单一的流程式的习惯思维。真正面对患者时，患者的表达能力和病情千变万化，出现手足无措的局面。

4.TSP给学生的压力较大。学生在问诊、查体考核过程中压力较大，面对的是给自己授课的老师，在老师身上实际操作学生有一定的心理压力。口头表达能力受限，查体操作过于拘谨，面对患者可能会表现自如。

四、建议与对策

SP不但在临床见习教学和培训中功不可没，在技能考核中也发挥着重要作用。运用SP教学模式的价值已经得到充分肯定。经过改良后的TSP考核是具备多种优势的考试形式：作为SP的衍生产品有很大的发展空间；作为教学模式具有可操作性；对于临床教学资源匮乏的医学教育创新改革具有可替代性；对于教学质量的提高亦是一条显效途径；它客观、公正、全面评价学生的综合临床思维能力。但其本身仍有一定的局限性，临床上各种复杂危急重症患者无法模拟，虽然在教学中值得推广，但还是不能取代临床实习。只有把TSP与临床病例紧密结合起来，才能使教学更贴近临床需要，为学生进入临床服务。

基金项目：内蒙古医科大学教学改革研究项目“运用标准化病人进行临床实践教学培养和考核模式的构建与研究”，编号为NYJGB1201409。

通讯作者：孟晶莹，lyfmjy@163.com。

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