甲状腺癌131I治疗后合并骨髓增生异常综合征一例

田琦 张丽花 蒋宁一

510000广州，中山大学孙逸仙纪念医院核医学科

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甲状腺癌131I治疗后合并骨髓增生异常综合征一例

田琦 张丽花 蒋宁一

510000广州，中山大学孙逸仙纪念医院核医学科

甲状腺肿瘤；骨髓增生异常综合征；近距离放射疗法

恶性肿瘤放化疗后继发全血细胞减少的病例在临床工作中并不少见，而甲状腺癌131I治疗后合并骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）的病例却十分罕见，查阅国内外文献均无相关报道，现将我院收治的1例甲状腺癌131I治疗后合并MDS的病例报道如下。

1 患者资料

患者男性，57岁，因“甲状腺癌术后5次大剂量131I治疗后2年余，发现三系（RBC、WBC、血小板）减少2周”于2015年3月6日入院。患者20年前因无明显诱因出现甲状腺肿大，1995年于当地医院行“甲状腺肿物切除术”，病理确诊为甲状腺癌，术后反复咳嗽；2005年行肺部CT发现甲状腺癌肺转移，行“甲状腺全切术”，术中病理确诊为甲状腺乳头状癌，术后行131I治疗 2次，剂量为5550 MBq，并进行常规TSH抑制治疗；此后定期复查肺部CT，未发现肿瘤进展和复发。2011年7月出现嘴角歪斜，伴左耳听力进行性下降，行头颅MRI示“左侧颅底岩骨嵴、右枕骨占位”，考虑骨转移瘤，并脑膜刺激改变，同时行131I全身扫描示“右侧枕骨、纵隔、双肺、肝内、右髋骨存在摄碘功能的转移灶”，考虑甲状腺癌多处骨转移，于我院行131I治疗，自2011年至2013年12月，于我院共行131I治疗5次，每次剂量均约为7400 MBq[1-2]，每次131I治疗前均进行血常规检查，未见异常。2014年1月26日口服7400 MBq131I（成都中核高通同位素股份有限公司）后行131I全身扫描，示颈前未见明显甲状腺组织残留，颅骨、淋巴结、纵隔、双肺、腹部及骨盆可见多发转移灶（图1）。131I治疗期间予以口服左甲状腺激素抑制治疗，同时行右侧髋骨局部放疗，放疗共计10次，总剂量为50 Gy[3]。此次入院前3月余（2014年12月）无明显诱因出现活动后气促，无胸闷、头晕、头痛、晕厥、心悸、端坐呼吸和夜间呼吸困难，无发热、咳血、胸痛、腹痛、血便等不适。休息后气促可缓解，但症状反复，于2015年2月23日查血常规示三系减少，WBC为1.12×109个/L，RBC为1.29×1012个/L，血小板数为74×109个/L，血红蛋白含量为39 g/L；胸部CT示双肺多发转移瘤，纵隔内淋巴结转移，左侧胸第六肋肋骨骨质改变，提示骨转移瘤，但需与骨软骨瘤鉴别，右下胸腔积液。2015年3月6日至7日，分别以左髂前上棘、左髂后上棘为穿刺点，行骨髓活检，结果提示骨髓增生减低，发现少量幼稚细胞，原始或幼稚有核细胞占3%，考虑继发性MDS可能（图2），但未进一步行基因突变检查[4]。诊断：①甲状腺癌；②甲状腺癌骨转移；③继发性MDS。治疗：①予以输入红细胞4次，共计5单位，并予以促进血细胞生长、提升免疫力、营养心肌和改善循环对症治疗；②予以鲨肝醇、维生素B4等治疗白细胞减少症；③予以口服庆大霉素片、氟康唑胶囊预防感染。2015年3月13日患者一般状况尚可，骨髓病理结果示骨髓明显增生活跃，造血细胞约占85%，三系均可见增生，遂予办理出院，于当地医院治疗甲状腺癌。转诊当地医院后，查骨髓细胞染色体示10个细胞中有8个细胞7号染色体缺失，其中6个细胞5号染色体长臂亦缺失（图3），考虑为MDS的发病原因，继续予以输血等对症治疗。

图1 患者男性，57岁，131I全身扫描图示颈前未见明显甲状腺组织残留，颅骨、淋巴结、纵隔、双肺、腹部及骨盆可见多发转移灶。

图2 患者男性，57岁，骨髓病理活检示骨髓增生减低，发现少量幼稚细胞，原始或幼稚有核细胞占3%，考虑继发性骨髓增生异常综合征可能（苏木精-伊红染色，放大倍数分别为10×40，10×100，10×100）。

图3 患者男性，57岁，骨髓细胞染色体检查示该细胞中7号染色体缺失，5号染色体长臂亦缺失。

2 讨论

甲状腺癌是临床上最常见的头颈部和内分泌系统恶性肿瘤之一，在中青年女性中发病率较高[1]。目前手术仍是甲状腺癌的首选治疗方法，术后对于残存的甲状腺组织、局部淋巴结或远处转移灶应行131I治疗[5－6]。

MDS是一组具有异质性的后天性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血以及恶性转化危险性增高；表现为骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，伴有明显发育异常的形态改变，外周血中各系血细胞明显减少；其演变为急性髓系白血病的危险性很高[7－9]。

本例患者在甲状腺癌术后3年时间内共接受7次131I治疗，近两年内接受5次131I治疗，平均每次剂量约为7400 MBq，近期发现MDS，目前就患者骨髓细胞染色体异常讨论，患者是嵌合型的（－5，－7），这是MDS最常见的一种染色体变异[10]，但是为何患者会出现染色体突变？这与大剂量多次131I治疗、骨转移的放疗是否有关？查阅文献得知，1993年已有研究者调查了46 988例甲状腺功能亢进或甲状腺癌患者，其中甲状腺癌802例，131I治疗平均剂量为4532 MBq，随访2年，2例患非慢性淋巴细胞白血病（标化发病比为1.22，95%CI 0.15～4.41），与对照组相比，接受131I治疗并没有增加MDS的风险[11]。分析其原因：131I大部分被甲状腺摄取，其他器官组织吸收较少，而且131I的半衰期长（8 d），其治疗剂量相对安全，因此不会增加MDS的患病率。2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》指出，131I属于相对安全的治疗方法[12]，迄今为止，尚无法通过前瞻性临床研究确定131I治疗剂量的上限（包括单次剂量和累计剂量）。但回顾性统计分析提示，随着131I治疗次数的增加和剂量的加大，辐射不良反应的风险也会增高，较常见的不良反应包括慢性唾液腺损失、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等[13－14]，131I治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。

综上所述，对于接受131I清甲或者清灶治疗的甲状腺癌患者，尤其是多次接受131I治疗的患者，在131I治疗前后应定期复查血常规，注意造血功能的改变等，对发生MDS的患者应及时治疗。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 田琦、蒋宁一负责研究命题的提出、设计；田琦负责数据的获取、分析和论文起草；蒋宁一负责论文审阅；张丽花负责数据获取。

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蒋宁一，Email：ningyij@vip.tom.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.03.014

2015－12－17）