陕西省结核病新型防治管理模式的实践与思考

张天华



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陕西省结核病新型防治管理模式的实践与思考

张天华

建立卫生行政部门领导下的结核病定点医疗机构、CDC和基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的防治服务体系，是做好新形势下结核病防治工作的重要保障。笔者通过陕西省新型结核病防治管理模式的实践，提示新型模式需要各级政府的大力支持，需要卫生行政部门的医政医管和疾病预防控制部门双核驱动，在大卫生大健康的理念下，建立起良好的政策、经费、机制和质量保障体系，准确把握体系建设的关键要素，统筹规划，分步实施，才能构建起管理科学、合作顺畅、运行高效、可持续发展的健康服务体系。

结核； 卫生服务研究； 卫生计划实施； 医师诊疗模式

构建与完善结核病防治服务体系是控制结核病的首要条件，否则再好的防控策略，再多的资金也无人执行。因此，我国老一辈结核病防控专家发出呐喊，没有结核病防治机构(简称“结防机构”)就没有结核病防治工作。50多年来，我国结防机构从无到有、从少到多，防控队伍由小到大，防控能力从弱到强；进入21世纪，全面走向现代结核病控制之路，结核病服务体系在不断壮大与完善。2002年，WHO提出了公共卫生机构与私立卫生机构共同参与的DOTS策略(public -private mix for DOTS，PPM -DOTS)，其核心内容就是建立不同机构间合作开展结核病防治工作[1]。随着我国结核病防治工作的深入开展及领域不断扩大，《全国结核病防治规划(2011—2015年)》提出：逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、CDC分工明确和协调配合的新型结核病服务模式[2]，2013年卫生部颁布的《结核病防治管理办法》[3]中进一步明确各机构间职能。陕西省将这一防治模式写入了《陕西省结核病防治规划(2002—2010年)》[4]，并进行积极的探索与实践。

一、陕西省新型结核病防治管理模式的构建

2002年，陕西省人民政府制定了《陕西省结核病防治规划(2002—2010年)》[4]，全面实施DOTS策略，建立健全了三级结核病防治网络；在每个县(区)疾病预防控制中心(以下简称“CDC”)设立结核科，开设结核病门诊，将所有肺结核患者归口到CDC进行统一登记、免费诊治管理。随着深化医药卫生体制改革的推进及《结核病防治管理办法》的颁布，为适应结核病防治工作的新要求，理顺结核病临床诊疗工作，陕西省2015年全面实施新型结核病防治管理模式(以下简称“新型模式”)，其核心内容是：“在卫生行政部门领导下，建立定点医院负责患者诊治、基层医疗卫生机构负责患者访视管理、CDC负责结核病防治规划管理、卫生监督部门强化传染病执法监督的分工明确和协调配合的防治服务体系”。新型模式的领导机构是各级卫生和计划生育委员会(以下简称“卫生计生委”)，业务机构主要是各级CDC、结核病定点医院、非定点医疗机构、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和社区卫生服务站(村卫生室)，详见图1。

图1 陕西省新型结核病防治服务体系模式框架图

二、构建新型模式的指导思想

1.发挥政府在结核病防治工作中的主导地位：结核病控制工作是一项十分复杂的社会系统工程，单凭卫生系统难以完成，需要全社会的参与、多部门的协作、有效的控制策略、科学的技术措施、完善的保障机制。因此，各级政府的承诺或意愿是至关重要的，只有各级政府加强对新型模式的领导，加大政策、人员、经费、设备保障，强化监督管理职能，才能保障新型模式的顺畅运行。

2.整合医疗资源，发挥各自职能优势：尽早发现活动性肺结核患者，给予规范化治疗，实施精准管理，是当前结核病控制最有效的公共卫生措施。结核病的医疗资源整合，正是符合了这一要求，最大限度发挥医疗、疾病控制和基层医疗卫生机构各自在结核病防治工作中的职能优势，形成合力，加速结核病的控制。

3.建立结核病分级诊疗制度及双向转诊机制：县级定点医院主要负责普通肺结核的诊断、治疗和随访；市级定点医院主要负责县级定点医院转诊的患者，以及耐多药肺结核患者的诊疗工作；省级定点医院负责疑难、重症患者的诊疗工作。省、市结核病定点医院收治的患者出院后须转回当地定点医院完成后续治疗。

4.为患者提供规范的高质量的诊疗服务：医疗机构较CDC的结核病防治门诊具有良好的就医环境和丰富的医疗资源，对涂阴肺结核患者的诊断、鉴别诊断，急、重、危患者的救治，并发症和药物不良反应的处理具备相应的资质与能力；能够按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》(简称《指南》)和卫生部下发的有关肺结核的诊疗规范，为患者提供高质量的临床诊疗服务。

5.建立完善的结核病实验室网络检测体系：在新型模式下，省、市、县三级CDC建立疫情监测、患者筛查、应急处置、质量控制、人员培训等主要公共职能的结核病实验室网络体系；省、市、县三级定点医院建立临床结核病诊断、化疗方案的选择、疗效考核等为患者服务的实验室检测网络体系。两大实验室体系从不同的职能为结核病的控制工作提供技术支持。

6.建立新型筹资与支付模式：建立医疗保险为主、民政救助为辅与个人承担少部分费用的筹资支付模式，将结核病门诊诊疗费用纳入医疗保险报销范围，对结核病门诊和住院治疗实行单病种定额管理。各级CDC、定点医院和基层医疗卫生机构用于结核病防治工作的经费由各级财政专项经费及基本公共卫生项目解决。

7.强化传染病执法监督，做到依法防治：各级卫生监督部门加强结核病防治工作的执法监督，督促各部门依法开展结核病防治工作。

三、新型模式的实践

陕西省“十二五”结核病防治规划推行实施新型模式，其核心变化是由县(区)级CDC承担的结核病临床诊疗工作移交到结核病定点医院，截止到2015年6月，全省调查结果显示，仅移交了30个县(区)，占全部县(区)的27.8%(30/108)；这一较缓的实施进度受到陕西省卫生计生委的高度重视，随后采取了一系列强力措施，加快推进新型模式的建设，截止到2016年6月，全省108个县(区)结核病临床诊疗工作全部移交到定点医院，具体措施如下。

1.由CDC与医院的协商制变成政府行为：过去是CDC与医院协商将临床诊疗工作移交到医院。2015年陕西省政府办公厅下发了《关于进一步做好重点传染病防控工作的通知》(陕政办发〔2015〕21号)[5]，对陕西省六大传染病实行精准防控策略，对结核病要求“积极构建新型模式，各县(市、区)卫生计生行政部门在2015年6月底前，要明确至少1家综合医院或专科医院作为本行政区域内结核病定点医院，结核病患者的诊疗工作从CDC移交到定点医院”。

2.由稳步推进变为卫生行政部门强力快速推进：(1)为全面快速推进新型模式，陕西省卫生计生委进行多方调研、听取汇报、专家论证后，制定下发了《陕西省加快推进新型结核病防治管理模式实施方案(试行)》(陕卫办疾发〔2015〕77号)[6](简称《方案》)，以及《陕西省加快推进新型结核病防治管理模式实施细则》[7](简称《细则》)，《方案》和《细则》明确了目标、任务、各部门工作职责、移交工作进度(四步曲：准备阶段、移交阶段、试运行阶段和常态运行阶段)，以及具体工作要求。(2)召开全省新型模式现场推进会，陕西省政府副秘书长、省卫生计生委主任亲自出席会议，部署工作。(3)省级业务部门对定点医院从事结核病临床、检验、放射、网络报告人员进行全方位的技术培训。(4)省卫生计生委领导带队，逐县进行行政和业务督查，依据发现的问题，再次召开会议，进行通报、交流经验，现场参观工作做得好的地市，对做得不足的地市提出整改要求。(5)在全省10个区(市)各开展1个示范区建设试点工作。(6)2016年，从市委领导到CDC全部进行包市、联县、抓乡镇的精准防控工作策略，继续积极推进新型模式建设工作。

3.分阶段、分步骤积极稳步推进：(1)准备阶段。①各市(县、区)结合本地实际情况制定下发推进新型模式工作实施方案，成立领导小组和技术指导组。②市、县卫生计生部门指定一家综合医院或专科医院为本辖区结核病定点医院，定点医院按照陕西省结核病定点医院设置标准的要求，设置结核病门诊、病房、实验室、抗结核药物库房等，配备足够的人员和诊疗设备。③各级卫生行政部门组织开展对定点医院、CDC及基层医疗卫生机构相关人员的培训。④移交有关资料。⑤各地卫生行政部门对结核病临床工作转移到定点医院进行社会公告及相关解释宣传工作。⑥制定本地肺结核患者免费诊疗政策落实办法，确保国家结核病免费诊疗政策落到实处。(2)组织实施阶段。①各地召开加快推进新型模式工作启动会议，安排部署相关工作，明确各部门结核病防治职责。②定点医院按照有关规范开展结核病诊疗工作。③CDC派出相关业务人员蹲点指导定点医院开展工作。④定点医院实验室按照相关技术规范开展痰涂片镜检及培养、药物敏感性试验、快速检测等项目工作，各级CDC结核病参比实验室对其进行质量控制。⑤定点医院、CDC及基层医疗卫生机构根据《细则》的要求做好患者相关信息的无缝衔接。⑥卫生行政部门统筹协调，及时解决新型模式推行过程中遇到的困难和问题。

4.加强组织管理：(1)加强组织领导。各市(县、区)卫生行政部门将新型模式作为2015年的重点工作来抓，实行一把手负责制，迅速成立新型模式领导机构，明确职责分工，细化实施方案，建立“医防合作”机制，每季度组织召开一次协调会，解决工作中出现的困难和问题。将有关指标纳入医疗机构的等级评审内容，实行一票否决。(2)加大保障力度。各市(县、区)按照《方案》的有关要求，加强相关政策、人员、经费、物资保障。省新型农村合作医疗管理委员会办公室(简称“农合办”)出台结核病门诊报销70%的政策，进一步减轻患者负担。耐多药患者纳入大病医疗保险，各县(区)在急救系统落实专车用于转接肺结核患者，确保传染源不在社会上自由流动。各级公共卫生涉及患者的经费全部拨付医院，确保免费政策的落实。(3)科学有序推进。结核病诊疗工作的移交在卫生行政部门的领导协调下，做到分阶段、分步骤、积极有序推进，CDC和定点医院做到无缝衔接，移交后，CDC派人进驻医院指导开展相应工作。(4)强化防治措施。乡镇、社区医疗卫生服务机构加大对结核病的筛查和宣传力度，促进患者早发现、早就诊。定点医院做好患者的诊断、治疗、随访检查、密切接触者筛查、健康教育等工作。CDC做好规划管理、疫情监测、处置、培训、防治效果评价等工作。(5)加强督导考核。各市、县卫生行政部门加大对新型模式推进工作的考核力度，每年组织一次综合考核，考核结果与各单位年度目标责任制考核相挂钩，未达标者予以通报批评，并限期整改。对定点医院工作开展不合格的单位，在医疗机构评审中取消其评审资格，同时取消其农村合作医疗定点报销单位的资格。各级卫生计生委负责组织日常督导考核，县(区)级CDC、结核病定点医院每2个月进行1次，市级CDC、结核病定点医院每个季度进行1次，省级结防机构和定点医院每6个月进行1次，考核结果由卫生计生委通报。

四、新型结核病防治服务体系模式的实践与思考

构建结核病新型模式，顺应结核病防治工作发展的需要，契合深化医疗改革的潮流，有效整合了医疗卫生资源，拓展了服务范围，使原本单一的结核病控制模式向多元化控制模式转变，有利于发挥综合医院的优质资源，提高诊疗服务水平，有效提升了防治工作能力。但是，这一模式在推行过程中遇到不少困难并出现许多新的问题，需要进行深入研究和认真思考加以解决。

1.各部门对新型模式的认识截然不同：卫生行政部门认为无论从法律条文、机构职能、医疗改革目标，还是医疗政策，把结核病临床诊疗工作交给医院是非常正确的抉择，理顺了各自的职能。因此，在新型模式推进过程中，态度坚决，采取卫生行政部门的医政医管和疾病预防控制部门双核驱动手段，积极推行；CDC喜忧参半，虽然解决了CDC人力资源不足、临床执业医师、医疗风险和诊治能力不足等问题，但是苦心经营了10多年的防控模式一旦被打破，重新构筑，一时力不从心，患者管理难度增大，有些规划指标难以完成，压力陡增；综合医院普遍缺乏大卫生、大健康的公共卫生意识，在公共卫生工作的实施上乏力或者难以顾及，认为结核病防治工作是公共卫生问题，与自己关系不大，采取不愿接纳的态度。

2.如何解决定点医院的积极性：医院普遍存在抵触情绪，没有积极性和主动性，其核心在于：(1)当前综合医院门诊和住院患者普遍人满为患，不缺病源，医疗资源紧张，客观上有相当一部分县医院没有符合相关要求的传染病门诊和传染病病区，以及具备一定条件的结核病实验室。(2)结核病诊疗工作要求多，对医院贡献小，即使有些医院有传染病区，也因运行成本高而不愿用于传染病的诊治。(3)医院缺乏传染病医生，加之结核病诊治工作风险高、经济效益差、业务局限，一般医生不愿意干。(4)医院承担结核病诊治工作，没有补偿，也影响了医院的积极性。新型模式体现出“三位一体”的协作理念，医院的缺位，将会对工作造成重大影响。因此，在新型模式下，要在大健康的理念下，积极探索对定点医院的补偿和规范化建设[8-9]，快速培育医院的公共卫生意识和积极投入工作的态度，扩展工作思路，解决医院结核病防治工作的出路。

3.以患者为中心的关怀理念如何贯彻：结核病临床诊治工作交到定点医院，患者经济负担必然大幅度上升，给患者经济带来灾难性支出，出现因病返贫、因病致贫现象。因此，在医院、患者之间如何找到平衡点，需要认真思考。新型模式可以讲是当前社会、经济和医疗改革发展的产物，随之而来的结核病防治工作的上层建筑就应该产生，原有的防控策略就需要优化和创新，新的政策就得很好地服务于新的体系，让医院为患者提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务，使得患者能够看得起病，看好病，这是值得深入研究和亟待解决的问题。只有真正解决好医院的利益问题和患者看病难、看病贵的问题，新型模式才能显出活力。

4.充分发挥结核病专科医院的优质资源：县(区)级结核病定点医院条件有限，普遍不愿收治结核病患者，而结核病专科医院却想方设法争夺患者。但是，他们不太愿意遵循双向转诊制度，患者出院后，希望患者还来自己的医院复诊，不愿转诊，造成后期患者追踪管理困难。目前，我国结核病防治评价体系和控制策略，还没有很好地发挥结核病专科医院的作用，需要深入研究和改进。无论如何要坚持以患者为中心的理念，尊重患者意愿，在新型模式下，积极探索结核病专科医院为患者提供全疗程服务，采取灵活多样的治疗管理模式，满足患者需求。

5.医院的监管和保障政策急需跟上：医院长期形成的临床定式难以改变，患者看病交钱天经地义，出院后医生不会主动随访患者；免费政策、临床路径、《指南》相关要求，执行起来存在一定困难。当下，让CDC监管医院的医疗行为，医院认为无论从法律角度还是公共卫生医师资质问题都不具备。因此，对医院的监管要从深层次进行探讨，是否可以在卫生行政部门授权和领导下，由CDC和医院联合成立结核病质量控制中心，制定完善科学的考评体系，对医院的诊疗工作程序和工作质量进行监督管理。与此同时，在新型模式下，公共卫生惠民政策显得微乎其微，患者医疗负担大幅度上升，医疗救助等保障政策急需跟上。

综上所述，构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、CDC分工明确和协调配合的结核病防治服务体系不是简单地实行诊疗行为的转移，而是一项十分复杂的工程[10]，有许多工作要做，不可一蹴而就；需要各级政府大力支持，卫生行政部门双核驱动，在大卫生大健康的理念下，建立起良好的政策、经费、运转机制和质量保障体系，准确把握体系建设的关键要素，统筹规划，分步实施，才能构建起管理科学、合作顺畅、运行高效、可持续发展的健康服务体系。

[1] 逄宇,赵雁林.加强结核病的科学研究.中国防痨杂志,2013,35(9):639-642.

[2] 中华人民共和国国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知(国办发[2011]53号)[EB/OL].北京：中华人民共和国国务院办公厅，2011(2011-11-17)[2015-12-06]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

[3] 中华人民共和国卫生部.结核病防治管理办法.2013-03-06.

[4] 陕西省人民政府办公厅. 陕西省人民政府办公厅印发陕西省结核病防治规划(2002—2010年)的通知(陕政办发[2002]第15号) [EB/OL]. 西安：陕西省人民政府办公厅，2002(2002-03-01)[2016-09-10]. http://sifaku.com/falvfagui/35/zcaeeaa113d3.html.

[5] 陕西省人民政府办公厅. 陕西省人民政府办公厅关于进一步做好重点传染病防控工作的通知(陕政办发〔2015〕21号)[EB/OL].西安：陕西省人民政府办公厅，2015(2015-03-30)[2016-09-10]. http://www.shaanxi.gov.cn/.

[6] 陕西省卫生和计划生育委员会. 关于印发《陕西省加快推进新型结核病防治管理模式实施方案(试行)》的通知(陕卫办发〔2015〕77号)[EB/OL]. 西安：陕西省卫生和计划生育委员会，2015(2015-05-06)[2016-09-15]. http://www.sxwjw.gov.cn/.

[7] 陕西省卫生计划生育委员会办公室. 关于印发《陕西省新型结核病防治管理模式实施细则》的通知(陕卫办疾控发〔2015〕190号)[EB/OL].西安：陕西省卫生计划生育委员会办公室，2015(2015-04-24)[2016-09-15]. http://www.sxwjw.gov.cn/.

[8] 姜世闻,张慧,王黎霞.我国结核病防治服务体系的发展与展望.中国防痨杂志,2012,34(9):557-559.

[9] 姜世闻,张慧,刘小秋,等.结核病定点医院的发展与展望. 中国防痨杂志, 2013,35(10):765-767.

[10] 张佩如,李婷,夏勇,等.构建结核病防治新型服务体系的思考.中国防痨杂志,2015,37(10):1070-1073.

(本文编辑：郭萌)

The practice and thinking of new TB management mode in Shaanxi province

ZHANGTian-hua.

ShaanxiProvincialInstituteforTBControlandPrevention,Xi’an710048,China

ZHANGTian-hua，Email：zhthfzhk@126.com

To establish the coordinated service system between tuberculosis (TB) designated medical institutions, centers for disease control and prevention (CDC) and basic medical and health institutions with a clear division of responsibilities and under the leadership of health administrative department, is an important guarantee of TB prevention and control work in the new situation. The new management model of TB prevention and control practice in Shaanxi province indicates that the new mode requires substantial support from all levels of government and driven by both medial administration and disease control and prevention departments. Under the concept of big health, to build up the health service system with scientific management, smooth cooperation, high-efficiency operation and sustainable development needs establishing the favorable system of policy, funding, mechanism and quality guarantee, accurately grasping the key elements of the system construction, and planning overall and implementing step by step.

Tuberculosis; Health services research; Health plan implementation; Physician’s practice patterns

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.004

710048 西安，陕西省结核病防治研究所

张天华，Email：zhthfzhk@126.com

2016-10-10)