老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者aVR导联ST段抬高与住院主要不良心脏事件的关系

刘湘华，梁力晖，唐铭翔

(湖南省人民医院1.老年病科; 2.心内科，湖南长沙　410005)



老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者aVR导联ST段抬高与住院主要不良心脏事件的关系

刘湘华1，梁力晖1，唐铭翔2

(湖南省人民医院1.老年病科; 2.心内科，湖南长沙410005)

【摘要】目的:探讨老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者aVR导联ST段抬高与住院主要不良心脏事件( major adverse cardiac events，MACE)的关系。方法:分析2012年1月至2015年1月医院就诊接受治疗的180例老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者( NSTE-ACS)的aVR导联心电图特征及急性冠脉综合征( acute coronary syndrome，ACS)患者MACE危险的因素。结果: aVR导联ST段抬高多发于年龄较大，既往有心绞痛、高脂血症病、高血压等病史者及左心室肥厚患者，经检验两组差异具有统计学意义( P＜0. 05，P＜0. 01) ; aVR导联ST段抬高≥0. 05 mV，年龄增加者，心功能Killip≥2级患者均显示院内死亡风险增加，院内死亡风险的OR值为4. 32，95%可信区间为1. 452～11. 217，与非抬高组院内死亡人数相较差异有统计学意义( P =0.000) ;心功能Killip≥2级在ACS患者院内死亡风险的OR值为6. 128，95%可信区间为3. 612～9. 521，P = 0.000;心力衰竭以及复发梗死发生率与aVR导联ST段抬高相关性较大( P＜0. 05)。结论: aVR导联ST段抬高作为老年ACS独立预测因素提示患者可能有广泛的左主干和三支病变冠脉病变，且预后较差; aVR导联ST段抬高者院内心梗复发及心力衰竭高于非aVR导联ST段抬高者。

【关键词】急性冠脉综合征; ST段抬高;预后

网络出版时间: 2016-3-4 10∶16网络出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.028.html

急性冠脉综合征( acute coronary syndrome，ACS)是冠脉闭塞、冠脉痉挛引起冠状动脉破裂或糜烂为基本病理生理特点，是导致发生闭塞性血栓性质的急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，临床包括ST段抬高型心肌梗死( STEMI)、非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)、不稳定性心绞痛( UA)［1］。尤其老年ACS患者病情及发病机制较复杂，对疼痛的敏感性亦较低，当发生病变时体表心电图检查会做出相应的改变。研究证实心电图aVR导联ST段抬高改变对临床预测冠脉病变范围、严重程度，及时有效治疗有重要意义［2］。有相关临床报道，ACS入院患者，aVR导联ST段压低比ST段抬高的预后效果好，进一步提示，aVR导联ST段抬高可能预测冠脉病变的发生［3］。然而，临床文献中关于ACS患者aVR导联ST段抬高机制的具体预后价值相关报道较少。因此，本研究分析老年非ST段抬高型ACS患者心电图aVR导联ST段的变化，针对患者所采取的相对应疾病干预措施，通过总结ACS患者住院主要不良心脏事件( major adverse cardiac events，MACE)的发生率，综合评估ACS患者的预后，探讨老年非ST段抬高型ACS患者aVR导联ST段抬高与住院MACE的关系，以期为指导临床工作提供理论价值。现报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

将2012年1月至2015年1月来本院接受住院治疗的老年非ST段抬高型ACS患者( NSTE-ACS) 180例纳入本研究。其中，男性110例(占61. 1%)，女性70例(占38. 9%)，年龄52～84岁，平均( 64. 5±12)岁。所有纳入研究病例资料符合中华医学会心血管病分会关于NSTE-ACS的诊断标准:出现胸痛发作，心肌酶学指标心肌肌钙蛋白I ( cT-nI)、肌酸激酶同工酶MB( CK-MB)增高，经冠状动脉造影证实至少一支动脉管腔狭窄程度＞50%。排除标准:心包炎，变异性心绞痛，曾经冠脉搭桥手术患者及心电图出现心室起搏电图、预激综合征等特征患者。

1.2方法

1.2.1 AVR导联心电图方法纳入研究患者使用上海光电多道ECG-1350C心电图机，详细记录入院时患者其AVR导联相关心电图资料。AVR导联心电图标准走纸速度和电压分别为20～25 mm/s，10 mm/mV，在J点后80 ms开始测量aVR导联ST段是否存在移位、偏移，依据前一心动周期的T－P段( T波末到下一个心动周期的P波起始)作为参考水平，所有aVR导联ST段压低≥0.1 ms时表示可能存在临床较为重要的ST段压低同时测量ST段压低值的具体幅度和导联数。根据aVR导联ST段是否抬高及T波是否存在倒置，整理180例研究病例aVR导联ST段抬高心电图资料，统计分析ST段抬高0.05～0.1 mV及≥0.1 mV与老年非ST段抬高型ACS发病关系。

1.2.2冠状动脉造影及心肌酶指标检查纳入研究患者入院后经右桡动脉路径Jukins法行冠状动脉造影( CAG)检查，明确患者冠状动脉病变血栓数及严重狭窄程度，针对病变血管情况给予冠状动脉介入术( PCI)治疗或择期冠状动脉旁路移植术( CABG)治疗。临床通常认为左主干动脉管腔狭窄程度≥50%，其他主要前降支、回旋支和右冠脉等动脉血管狭窄程度≥75%有临床意义。使用ELISA试剂盒检测ACS患者血清心肌酶学指标心肌肌钙蛋白I ( cT-nI)、肌酸激酶同工酶MB( CK-MB)。

1.2.3住院心脏事件和死亡率记录详细记录ACS患者入院后发生的MACE:发生死亡、再发急性心肌梗死、心力衰竭、梗死后的心绞痛的发生率等与冠心病相关的较为危险的因素。

1.3统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，其中计量资料以(±s)表示，组间比较行独立样本t检验;计数资料以例数(频率)表示，两组间率比较行χ2检验。采用Logistic回归方程分析MACE的危险因子。P＜0. 05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1 aVR导联ST段抬高患者心电图及动脉造影结果

如表1所示，180例ACS患者中，aVR导联无ST段抬高61例( 33. 9%)，aVR导联ST段抬高0. 05～0. 1 mV58例( 32. 2%)，aVR导联ST段抬高0. 1 mV 61例( 33. 9%)。aVR导联ST段抬高0. 05～0. 1mV组中心绞痛史16例( 27. 5%)，高脂血症病史8例( 13. 7%)，高血压15例( 25. 8%)，左心室肥厚7例( 12. 0%) ;而在ST段抬高≥0. 1 mV组中，心绞痛史8例( 13. 1%)，高脂血症病史13例( 21. 3%)，高血压15例( 24. 5%)，左心室肥厚18 例( 29. 5%)，经检验两组差异具有统计学意义( P＜0. 05)。aVR导联ST段抬高0. 05～0. 1 mV组中左主干和三支病变患者11例( 18. 9%)和45例( 77. 5%)，ST段抬高≥0. 1 mV组分别为10例( 16. 4%)和49例( 80. 3%)，两组间差异均有统计学意义( P＜0. 05)。3组ACS患者cTnI阳性率分别为57. 3%、62. 1%、52. 4%; CK-MB阳性率分别为34. 3%、31. 0%、36. 0%，组间差异无统计学意义( P＞0. 05)。

表1　aVR导联ST段抬高患者心电图及动脉造影结果比较［n( %)］

2.2住院MACE的多重预测因子

18例患者( 10. 0%)住院期间死亡，其中6例患者死于心源性休克。表2显示，与aVR导联非ST段抬高的患者相比，aVR导联ST段抬高≥0.05 mV，年龄增加者，心功能Killip≥2级患者均显示院内死亡风险增加。如表2所示，在住院期间aVR导联ST段抬高≥0. 05 mV组死亡人数12例( 6. 6%)，院内死亡风险的OR值为4. 32，95%可信区间1. 452～11. 217，与非抬高组院内死亡人数相较差异有统计学意义( P =0. 000)。心功能Killip≥2级在ACS患者院内死亡风险的OR值为6. 128，95%可信区间为3. 612～9. 521，P = 0. 000，提示，aVR导联ST段抬高与ACS患者住院MACE发生及死亡风险的增加有关，对其预后具有重要的预测价值。表3所示，aVR导联ST段抬高≥0. 1 mV心力衰竭和复发梗死患者分别为32. 7%和21. 3%;≥0. 05～0. 1mV分别为15. 5%和20. 1%; aVR导联ST段未抬高，其他导联ST段压低心力衰竭和复发梗死患者分别为11. 7%和26. 5%;无其他导联ST段压低分别为7. 4%和29. 6%。组间经χ2检验，心力衰竭以及复发梗死发生率与aVR导联ST段抬高相关性较大( P＜0. 05)。

表2　住院MACE的多重预测因子

表3　住院MACE发生率和ST段是否压低关系比较

3　讨论

老年非ST段抬高型ACS患者发病机制较复杂，对疼痛的敏感性亦较低，其临床表现特征、病情危险程度及患者预后均有较大差异［4］。临床研究表明，非ST段抬高型ACS患者早期及时治疗可降低院内和院外心肌梗死、心力衰竭猝发死亡率等严重MACE的发生［5－6］。因此，目前临床中治疗ACS的关键所在是积极预防，有效诊断，降低死亡风险。当患者因冠脉闭塞、冠脉痉挛引起冠状动脉破裂导致发生闭塞性血栓性质的急性心肌缺血时，心梗死缺血部位会导致局部心肌电传紊乱，通常表现为体表心电图特征的相应改变，如相邻电极导联ST段压低或抬高、新出现病理性Q波及ST-T动态演变。体表心电图作为早期诊断ACS的检查手段具有简便快捷、非创伤性、有效性等优点［7］。aVR导联是心电图加压单极肢体导联之一，其负极恰在Ⅰ和Ⅱ导联之间，主要体现心脏右上位(右心室流出道与室间隔基底部)心电活动，冠状动脉血管发生闭塞时可造成心肌局部缺血坏死，aVR导联表现出ST段抬高或压低。ACS患者中，顺着aVR导联向量的方向正好可观察心脏左室腔，这种由左主干或三支血管病变所致的整体缺血，故而形成aVR导联的ST段抬高［8］。实际临床中，aVR导联ST段抬高虽不少见，却常被忽视。

分析本文180例ACS患者，其中aVR导联无ST段抬高61例( 33. 9%)，aVR导联ST段抬高0. 05～0. 1 mV58例( 32. 2%)，aVR导联ST段抬高0. 1 mV61例( 33. 9%)。aVR导联ST段抬高多发于年龄较大，既往有心绞痛、高脂血症病、高血压等病史者及左心室肥厚患者。本研究中，分析比较aVR导联ST段抬高不同组心电图对MACE的影响，多变量回归方程显示，与aVR导联非ST段抬高的患者相比，aVR导联ST段抬高≥0. 05 mV，年龄增加者心功能Killip≥2级患者均显示院内死亡风险增加。这提示aVR导联ST段抬高与ACS患者住院MACE发生及死亡风险的增加有关，对其预后具有重要的预测价值。本组冠状动脉造影结果显示，aVR导联ST段抬高0. 05～0. 1 mV组中左主干和三支病变患者11例( 18. 9%)和45例( 77. 5%)，ST段抬高≥0. 1 mV组分别为10例( 16. 4%)和49例( 80. 3%)，两组间差异均有统计学意义( P＜0. 05)。结果与临床报道的ACS患者aVR导联ST段抬高提示左主干狭窄或三支冠脉病变，预后差［9－11］。住院MACE发生率和ST段是否压低关系比较结果显示，心力衰竭以及复发梗死发生率与aVR导联ST段抬高相关性较大( P＜0. 05)。在aVR导联ST段未抬高的ACS患者中，其它导联ST段压低的患者心力衰竭和复发心梗事件明显增加，可能是由于患者有血清中CK-MB高水平表达有关［12－13］。本文3组不同形态aVR导联ST段抬高型ACS患者心肌酶指标cTnI、CK-MB阳性率差异比较，无统计学意义( P＞0. 05)。研究结果与临床报道发现，在急性NSTEMI患者中，aVR导联ST段抬高与血清CKMB浓度无相关性［14－5］。研究结果提示，aVR导联ST段抬高对MACE的预测价值独立于心肌梗死面积。

综上，aVR导联ST段抬高作为老年ACS独立预测因素可提示患者可能有广泛的左主干和三支病变冠脉病变，且预后较差; aVR导联ST段抬高者院内心梗复发及心力衰竭高于非aVR导联ST段抬高者。

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(学术编辑:陈丽)

论著

Relationship between aVR ST segment elevation and MACE in elderly patients with non ST segment elevation acute coronary syndrome

LIU Xiang-hua1，LIANG Li-hui1，TANG Ming-xiang2
( 1.Department of Geriatrics; 2.Department of cardiology，Hunan Provincial People’s Hosptial，Changsha 410005，Hunan，China)

【Abstract】Objective: To investigate the relationship between aVR ST segment elevation and MACE in elderly patients with non ST segment elevation acute coronary syndrome.Methods: To analyze the characteristics of aVR lead electrocardiogram and MACE risk factors of acute coronary syndrome patients with NSTE-ACS，180 cases from January 2012 to January 2015.Results: aVR ST segment elevation more often occurs in senior people with previous history of angina，hyperlipemia，hypertension and left ventricular hypertrophy，with statistical significance ( P＜0. 05 by testing two groups，P＜0. 01).In aVR ST segment elevation group，patients with aVR ST segment elevation≥0. 05 mV and cardiac function Killip≥2，as aging，their hospital mortality risk increased.The OR value of the hospital mortality risk was 4. 32 and 95% confidence interval was 1. 452 to 11. 217.Comparing with non-elevation group，the death toll has statistical difference( P =0. 000).The OR value of the hospital mortality risk of ACE patients with cardiac function Killip≥2 was 6. 128 and 95% confidence interval was 3. 612 to 9. 521，P =0. 000.The incidence of heart failure and recurrent infarction was larger in the aVR lead ST segment elevation ( P＜0. 05).Conclusion: aVR lead ST segment elevation，as independent predictors of ACS in the senior people，suggests patients have a wide range of left main coronary artery lesions and three branch lesions，and poor prognosis.The recurrence of myocardial infarction and heart failure of aVR ST segment elevation patients in hospital were higher than that of non aVR lead ST segment elevation.

【Key words】Aacute coronary syndrome; ST-segment elevation; Prognosis

作者简介:刘湘华( 1961－)，男，硕士。E-mail: xianghualiu6197@163.com

收稿日期:2015－06－19

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.14

【文章编号】1005-3697( 2016) 01-0051-04

【中图分类号】R541.4

【文献标志码】A