血型及首次出现黄疸时间与新生儿ABO溶血病的相关性*
2016-05-07古丽黄薇董文斌
古丽 黄薇 董文斌
血型及首次出现黄疸时间与新生儿ABO溶血病的相关性*
古丽1,2黄薇2董文斌1
(1.四川医科大学附属医院新生儿科， 四川 泸州 646000；2.宜宾市第一人民医院新生儿科， 四川 宜宾 644000)
目的 探讨患儿血型及首次出现黄疸时间与新生儿ABO溶血病的相关性和新生儿ABO溶血病的临床特点。方法 选取2013年5月～2015年6月在宜宾市第一人民医院新生儿科符合入选标准的新生儿ABO溶血病108例进行回顾性分析，根据患儿血型分为A型血组51例和B型血组57例两组；根据患儿生后首次出现黄疸时间( first appearance of jaundice time,FAJT)分为早期组(n=34，FAJT≤12h)、中期组(n=48，12h
血型； 首次出现黄疸时间； 新生儿ABO溶血病
新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn,HDN)是因母婴血型不合、母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏的一类疾病,是引起新生儿高胆红素血症和贫血的常见原因之一。人类红细胞表面有多种可发生溶血的抗原系统，临床以Rh、ABO血型不合引起的新生儿溶血病最常见。为探讨血型及首次出现黄疸时间与新生儿ABO溶血病的关联性，本文分析了宜宾市第一人民医院新生儿科2013年5月～2015年6月诊治的108例ABO溶血病患儿的临床资料，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 临床确诊为ABO溶血病新生儿共108例，APGRA评分均≥8分，其中男46例，女62例；自然分娩30例，剖宫产78例；早产儿2例(1.9%)，足月儿105例(97.2%)，过期产儿1例(0.9%)。出生体重<2500g 4例，2500～4000g 102例，>4000g 2例。入院日龄≤24h 49例，～48h 33例，～72h 18例，>72h 8例。
1.2 诊断标准[1]①存在母婴AB0血型不合。②黄疸出现早，加深快，可伴有贫血、肝脾肿大、水肿。③网织红细胞计数和百分比显著升高。④直接抗人球蛋白实验阳性(所有病例均未做抗体释放实验和游离抗体实验)。⑤排除其他原因引起的黄疸、贫血。①～⑤条均符合者则确诊为新生儿ABO溶血病；第④条为阴性，其余4条均符合者则临床诊断为新生儿ABO溶血病。
1.3 分组方法与检测项目 ①根据患儿血型分为A型血组51例和B型血组57例。②根据生后首次出现黄疸时间(first appearance of jaundice time,FAJT)分为早期组(FAJT≤12h)34例、中期组(12h
2 结果
2.1 临床表现 ①黄疸：生后初次出现黄疸时间≤12h 34例(31.5%)，～24h 48例(44.4%)，～48h 20例(18.5%)，～72h 6例(5.6%)；黄疸出现时间最早为生后1小时，最迟为72小时。入院时血清总胆红素值≤256.5μmol/L 49例(45.4%)，～342 μmol/L 31例(28.7%)，>342μmol/L 28例(25.9%)；最低血清总胆红素为85.5μmol/L，最高为490.4μmol/L。②贫血：入院时静脉血HGB 121～130g/L 23例(21.3%)，120～90g/L 24例(22.2%),最低血红蛋白水平为93g/L。治疗过程中新增贫血30例(27.8%)，输血40例(37.0%)。③其他：神萎12例，肌张力减低3例。合并感染45例(41.7%)，其中肺炎25例(55.6%)，确诊败血症8例(17.8%)，血培养为革兰氏阳性葡萄球菌7例(87.5%)，鲍曼不动杆菌1例(12.5%)，临床诊断败血症(血培养阴性)5例(11.1%)，脐炎5例(11.1%)，皮肤脓疱疮2例(4.4%)。
2.2 根据血型分组结果 本研究所有患儿母亲ABO血型为O型，母子血型组合为O-A型51例(47.2%)，O-B型57例(52.8%)，A型血的患儿略少于B型血，两组患儿STB、HGB、Ret%、HS-CRP、FAJT、PT、贫血发生率和输血率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。108例患儿中Coomb’s实验阳性30例，总阳性率为27.8%；A型血组患儿的Coomb’s实验阳性率为41.2%，明显高于B型血组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。A型血组患儿合并感染19例，其中肺炎10例，败血症5例，脐炎3例，皮肤脓疱疮1例；B型血组合并感染26例，其中肺炎15例，败血症8例，脐炎2例，皮肤脓疱疮1例；两组患儿感染性疾病构成比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
Table 1 The comparison of observational indexes between blood type A and B
指标 A型血组(n=51)B型血组(n=57)t/Z/2PSTB(μmol/L)268.1±83.9291.3±85.9t=-1.15>0.05HGB(g/L)136.6±18.8133.8±18.6t=0.78>0.05Hs-CRP(mg/dL)2.6(1.3,6.0)2.6(1.5,5.8)Z=-0.19>0.05Ret%8.4±2.99.5±3.5t=-1.70>0.05FAJT(h)23(12,24)24(12,29.5)Z=-0.27>0.05光疗时间(h)85.1±33.785.0±35.4Z=0.02>0.05Coomb’s实验阳性21(41.2)9(15.8)2=8.65<0.05贫血发生34(66.7)43(75.4)2=1.01>0.05输血18(35.3)22(38.6)2=0.29>0.05
表2 A型血组和B型血组感染性疾病的分布情况[n(×10-2)]
Table 2 The distribution of infectious diseases between blood type A and B
组别感染总数肺炎败血症脐炎皮肤脓疱疮A型血组19(37.2)10(52.6)5(26.3)3(15.8)1(5.3)B型血组26(45.6)15(57.7)8(30.8)2(7.7)1(3.8)21.17P>0.05
2.3 根据首次出现黄疸时间分组结果 早期黄疸组患儿入院时STB和HGB水平均低于12小时后出现黄疸的中、晚期组，而Ret%和PT则较之增高，差异均有统计学意义(均P<0.017)。晚期黄疸组与中期组比较，Ret%和PT差异亦有统计学意义(P<0.017)。3组间输血率差异显著(P<0.05)，有随着黄疸出现时间越迟，输血几率越低的趋势，见表3。早期黄疸组患儿合并感染16例，中期组合并感染23例，晚期组合并感染6例，但3组患儿合并感染性疾病的构成比差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表3 早期、中期和晚期黄疸组各指标比较
注：3组间两两比较采用bonferroni调整法，矫正后的检验水准:α=0.017。与早期组比较，①P<0.017,②P<0.017；与中期组比较，③P<0.017
表4 早期、中期和晚期黄疸组感染性疾病的分布情况[n(×10-2)]
Table 4 The distribution of infectious diseases among the early, interim and later jaundice group
组别感染总数肺炎败血症脐炎皮肤脓疱疮早期组16(47.1)8(50.0)5(31.3)2(12.5)1(6.2)中期组23(47.9)15(65.2)6(26.1)2(8.7)0(0.0)晚期组6(23.1)2(33.3)2(33.3)1(16.7)1(16.7)25.32P>0.05
2.4 各指标间相关关系 入院时STB与HGB和FAJT分别存在正相关性(r=0.31,rs=0.43,均P<0.01)；Ret%与HGB和FAJT分别存在负相关性(r=-0.35,rs=-0.56,均P<0.001)；HGB与FAJT存在正相关性(rs=0.20,P<0.05)。
3 讨论
新生儿溶血病是母婴血型不合引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血，其本质为母婴血型不合引起的抗原抗体反应[2]。当母婴血型不合时，胎儿红细胞作为异体抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生IgG类血型抗体，该抗体可通过胎盘屏障，与胎儿红细胞膜上的血型抗原发生特异性结合使其致敏；并通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)或单核-吞噬细胞的吞噬作用使致敏红细胞遭到破坏，从而发生溶血[3，4]。临床上由母婴血型不合引起的HDN虽然也可发生在 MN、 Kell、 Kidd、 Duffy等血型系统[5，6]，但相对较少,主要见于 ABO和 Rh血型系统。国内有数据报道，新生儿溶血病中ABO血型不合占85.3%，Rh血型不合占15.6%[7]。
新生儿ABO溶血病主要见于足月儿，早产儿少见，原因可能是红细胞抗原成熟性随胎龄的增加而增加[8]，胎儿红细胞通过胎盘进入母体主要发生于妊娠末期[9]。本组108例新生儿ABO溶血病中105例系足月儿，所占比例高达97.2%，符合该病特点。过往一直认为新生儿ABO溶血病引起的黄疸多在生后48～72小时出现[10]，但此108例ABO溶血病新生儿出现黄疸时间均较早，生后12小时内出现黄疸者34例，13～24小时内出现者48例，25～48小时出现者20例，49～72小时仅6例，即生后48小时内出现黄疸比例高达94.4%，虽明显高于2008年曹霞[3]报道的新生儿ABO溶血病在生后48小时内出现黄疸比例为73.42%，但仍提示新生儿ABO溶血病引起的黄疸出现时间已经逐渐提前，需要特别注意。其次，新生儿ABO溶血病所致黄疸程度可轻可重，本组病例中有49例(45.4%)胆红素值低于256.5μmol/L,即属于轻度黄疸，但仍有28例(25.9%)患儿的血清总胆红素值超过342μmol/L，最高甚至达到490.4μmol/L，由此说明新生儿ABO溶血症可导致重度和极重度高胆红素血症，与文献[11]报道一致，值得临床警惕。因严重高胆红素血症可能引起脑、肾、心脏等多器官损害[12]，且国外研究发现新生儿溶血病性高胆红素血症较非溶血性高胆红素血症更易发生低胆红素水平的胆红素脑病[13]，再结合新生儿ABO溶血病引起的黄疸出现时间早，进展快，可迅速发展为重度黄疸等特点，故临床上对于新生儿ABO溶血病需要尽早确诊并及时治疗，避免引起不良后果。新生儿ABO溶血病除可引起黄疸外，还可导致贫血。本研究108例患儿中入院时即存在贫血47例(43.5%)，均为轻、中度贫血，住院过程中新增贫血30例(27.8%)，达到输血指针者40例(37.0%)，由此可见新生儿ABO溶血病引起的贫血发生率(71.3%)和输血率(37.0%)均较高，值得重视。再次，有研究发现新生儿ABO溶血病容易并发细菌感染，原因可能是红细胞具有免疫功能，溶血病导致红细胞数量减少以及高水平的胆红素对红细胞 C3b受体活性有明显抑制作用, 从而导致红细胞免疫功能减低[13]。本组资料中新生儿ABO溶血病合并感染性疾病的几率也高达41.7%，主要是肺炎和败血症，其中合并败血症的发生率为12.0%，低于莫蔚农等[13]报道的19.5%，但血培养结果与该文献高度一致，均以葡萄球菌为主，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，为临床上经验性选用抗菌药物提供了参考依据。此外，本研究中ABO溶血病患儿合并感染性疾病的几率及病种分布情况与血型和黄疸出现时间无关。
本组病例中A型血患儿略少于B型血患儿，可能与不同地区人群血型基因分布有关；两组患儿在STB、HGB、Ret%、HS-CRP、FAJT、PT、贫血发生率和输血率上均无统计学差异，提示血型与新生儿ABO溶血病的病情严重程度无关，与杨英莲等[14，15]报道一致。但有研究显示，新生儿ABO溶血病中，A型血发病率高于B型血，但B型血病情更重[16]。因此，血型与新生儿ABO溶血病的关系尚有待多中心、多地区、大样本的调查研究进一步明确。新生儿ABO溶血病的Coomb’s实验阳性率不高，与血型有关，本研究中A型血患儿阳性率明显高于B型血患儿，与陈倩、李军等[17，18]报道一致，可能与胎儿A抗原结合位点较B抗原结合位点数量多有关[19]。有数据显示，每个A型红细胞上约有81～117万个A抗原结合位点，而每个B型红细胞上约有61～83万个B抗原结合位点[16]。A型血红细胞表面结合位点越多，被血型抗体致敏的几率越大，数量越多，因此直接抗人球蛋白实验阳性率更高。
本研究还发现新生儿ABO溶血病引起的黄疸出现时间越早，入院时STB和HGB水平越低，而Ret%越高，住院过程中达到好转或治愈标准所需的光疗时间越长。进一步做两因素间的相关性分析发现，生后首次出现黄疸时间分别与入院时STB和HGB呈正相关，与Ret%呈负相关。由此说明生后首次出现黄疸时间可以反映新生儿ABO溶血病的病情严重程度，早期出现黄疸者，尤其在12小时内出现，往往胆红素水平不高，甚至可能处于正常水平，而血红蛋白下降较明显，贫血发生几率和输血几率均较高，临床上容易漏诊或误诊，尤其值得重视。
4 结论
本研究结果显示，新生儿ABO溶血病引起的临床表现以黄疸和贫血为主，黄疸出现时间早，可迅速进展为重度甚至极重度高胆红素血症，贫血发生率、输血率和合并感染率均较高。患儿血型与新生儿ABO溶血病的病情严重程度无相关性，而生后出现黄疸时间与之有关，黄疸出现时间越早，溶血程度和病情越重。因此临床上对黄疸出现时间早的新生儿ABO溶血病需特别注意，尽早治疗，可减少重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。
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The relationship among the newborn’s blood type，the first appearance of jaundice time and the severity of neonatal ABO hemolytic disease
GU Li1,2,HUANG Wei2,DONG Wenbin1
(1.TheFirstAffiliatedHospitalofSichuanMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China；2.TheFirstPeople’sHospitalofYibin,Yibin644000,Sichuan,China)
Objective To analyze the clinical characteristics and discuss the relationship among the newborn’s blood type，the first appearance of jaundice time and the severity of neonatal ABO hemolytic disease.Methods 108 infants with ABO hemolytic disease were retrospectively analyzed. Firstly, they were divided into group A and group B according to the blood type. Secondly, according to the fist appearance of jaundice time, the patients were divided into early group, interim group and later group. The serum total bilirubin, hemoglobin, percentage of reticulocyte, hypersensitive c-reactive protein, direct antiglobulin test, phototherapy time, the incidence rate of anemia and the rate of transfusion were observed.Results The positive rate of direct antiglobulin test had statistical difference between type A and type B blood(P<0.05). There were significant difference in serum total bilirubin, hemoglobin,percentage of reticulocyte and phototherapy time among early, interim and later jaundice group(P<0.05), and the rate of transfusion was different(P<0.05). The first appearance of jaundice time was positively correlated with the serum total bilirubin and hemoglobin respectively and negatively correlated with the percentage of reticulocyte(rs=0.43,0.20,-0.56,P<0.05).There was positive correlation between the serum total bilirubin and hemoglobin(r=0.31,P<0.01).Conclusion The severity of ABO hemolytic disease has no relevance to the newborn’s blood type, but is correlated to the first appearance of jaundice time. The earlier the jaundice occurs, the more severe the disease and hemolysis degree.
Noenatal ABO hemolytic disease； Blood type； First appearance of jaundice time
四川省教育厅项目(08ZA150-033)；宜宾市科技工程项目(2013YZY004)
黄薇，E-mail:huangwei999@vip.sina.com
R 722.18
A
10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.024
2015-12-01； 编辑： 母存培)
