1例肝淀粉样变性的临床表现及病理特征

2016-05-05王家健莫南勋陶然尹自长侯晓涛李连青

实用检验医师杂志 2016年1期

王家健　莫南勋　陶然　尹自长　侯晓涛　李连青

1例肝淀粉样变性的临床表现及病理特征

王家健莫南勋陶然尹自长侯晓涛李连青

作者单位：510330广州市，广州金域医学检验中心有限公司

淀粉样变性病包括原发性淀粉样变和继发性淀粉样变两种类型，前者少见，后者常继发于慢性感染、类风湿性关节炎及霍奇金病等［1］。该病主要累及肝、肾、脾、肾上腺等多个器官，特别是肝脏最易受累。肝淀粉样变性是全身淀粉样病变的一部分，肝脏受累以沉积大量的“淀粉样物质”为其主要临床表现［2］，现将我单位病理诊断中心会诊并确诊为原发性肝淀粉样变性1例报道如下。

1　病例报告

1.1现病史患者，女，68岁，主因“反复上腹胀1年，复发加重1月”入我院。患者于2013年10月无明显诱因出现上腹胀满不适，伴嗳气反酸，起初服“消食片”症状可缓解，但腹胀进行性加重。2014年6月于外院就诊：体格检查：心率81次／min，血压157／94 mmHg，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，颈静脉无怒张，心肺未见明显异常，肝颈静脉返流征阴性。腹部丰满，未见静脉曲张，右上腹、中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏于右锁骨中线肋缘下6 cm，剑突下12 cm可扪及，质硬，表面光滑，轻压痛，脾肋缘下未扪及，肝区叩痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。上腹增强CT：肝脾增大，门静脉增粗，腹腔及腹膜后淋巴结显示，腹主动脉及双侧髂动脉钙化。肝功能结果：白蛋白34 g／L、谷草转氨酶49U／L、碱性磷酸酶198 U／L、谷氨酰转移酶128 U／L。给予复方甘草酸苷等护肝药物治疗，症状稍有改善。2014年9月腹胀症状复发，至我院查胃镜：提示反流性食管炎，充血渗出性胃炎伴糜烂，十二指肠息肉（已咬除）。经治疗症状缓解不明显，遂入院。

1.2既往史患者近3个月自患病以来体重下降约5 kg。既往有高血压病史8年，血压最高可达“200／90 mmHg”。无病毒性肝炎、结核、心脏病病史。

1.3因病情诊断未明，遂做进一步全面检查。

1.3.1实验室检查血常规：白细胞4.91×109／L、中性粒细胞41.8%、红细胞5.97×1012／L、血红蛋白169 g／L、红细胞比容50.8%、血小板103×109／L；肝功能：前白蛋白173 mg／L、白蛋白22 g／L、球蛋白34 g／L、谷草转氨酶49 U／L、碱性磷酸酶472 U／L、谷氨酰转移酶249 U／L、胆碱酯酶12589 U／L；血脂：甘油三酯7.78 mmol／L、胆固醇13.68 mmol／L、低密度脂蛋白8.5 mmol／L、载脂蛋白B：2.38 g／L；铁蛋白：196.7 ng／mL；肿瘤标志物：CA－125：55.7 U／mL、CA－199：49.5 U／mL；凝血：凝血酶原时间：11.5 s、纤维蛋白原：4.5 g／L；糖化血红蛋白在正常范围；肾功未见明显异常；输血前检查全阴性；自身抗体谱、免疫性肝病抗体谱、病毒性肝炎抗体阴性；大便常规未见异常；小便常规：蛋白质（3＋）、隐血（＋／－）；腹部彩超：肝肿大（右肝最大斜径约16.5 cm）伴肝实质回声改变，腹腔积液（最大深度约3.5 cm），胆壁增厚，脾大（厚约4.9 cm，长径约14.2 cm）。心脏彩超：左房偏大，二尖瓣钙化，主动脉瓣钙化，左室收缩功能正常、舒张功能减低。腹部增强CT：胆囊壁水肿、胆囊窝积液；肝脏体积增大（包膜光滑），脾大；双侧柱形肾盂；FibroScan E：75 kPa。排除病毒性肝炎肝硬化、心源性肝硬化、血色病。考虑布加氏综合症、肝淀粉样变性、Wilson＇s病、多发性骨髓瘤可能。本例患者于2014年10月14日经数字减影血管造影术行“下腔静脉＋肝静脉造影”，显示：下腔静脉肝后段稍显狭窄，呈向心性，管壁光滑，回流通畅；肝静脉壁光滑，回流通常，未见明显狭窄及扩张。诊断：下腔静脉肝后段向心性狭窄，考虑为外压性所致，由此排除布加氏综合征。2014年10月15日，尿常规结果提示隐血（2＋）、蛋白（3＋）、红细胞401个／μL。于2014－10－16行肝脏穿刺术，进行病理检查。2014年10月18日，检查24 h尿蛋白定量：2851.68 mg／24 h。经肾病科会诊，怀疑为肾病综合征。综上，建议患者再行免疫固定电泳，必要时行肾穿刺及骨髓穿刺活检，进一步明确有无肾淀粉样变性及多发性骨髓瘤等血液系统疾病。患者拒绝进一步检查，自动出院。

1.3.2肝组织病理检查：光镜检查（如图1所示）：见9个汇管区，肝小叶结构基本保存，肝窦周间隙可见红染、均质、淀粉样物质沉积，部分肝细胞受挤压萎缩，部分肝细胞胞质透明。汇管区少许淋巴细胞浸润，纤维增生不明显。免疫组化：HBsAg（－），HBcAg（－），HCV（－）。特殊染色：Masson（＋），网状纤维染色（＋），铁染色（－），VG（－），PAS（＋），D－PAS（＋），刚果红（＋）。电镜检查（如图2所示）：肝细胞肿胀；胞浆内粗面内质网减少，肿胀，滑面内质网增生、肿胀；Disse间隙明显增宽，可见大量排列无序、僵硬的淀粉样纤维沉积。病理会诊中心诊断为：肝脏淀粉样变性。

图1　肝脏组织光镜检查结果（×400）

图2　肝脏组织电镜检查结果

1.4诊疗经过住院期间给予保肝、抗氧化及中医活血化淤等治疗，患者腹胀及消化不良等症状明显缓解，其后自觉无明显不适症状，拒绝进一步检查及治疗，自动出院。2014年10月20日，患者出院后回当地医院继续治疗，腹部胀痛、双下肢浮肿等症状反复出现，病情进行性加重，于2015年3月8日死亡。

2　讨论

肝淀粉样变性的临床表现复杂，缺乏特异性，可有肝肿大，也可有黄疸；有时可有重度肝肿大，肝功能正常［3］。临床病例非常罕见，临床表现呈多样化，可累及肝、肾、脾等多个器官，故常常是多次就诊而没有得到正确的诊断。曾有患者多次就诊于国内多家大医院被误诊为多种其他疾病的报道［4］。本病例历时多年辗转于多家医院会诊与治疗，后结合病理检查，方证实其诊断。本病例临床有以下特点：（1）早期出现无诱因的腹胀、肝脾肿大、非感染性腹水、肝功能指标碱性磷酸酶及谷氨酰转移酶明显增高并发低蛋白血症、蛋白尿及反流性食管炎。（2）有高血压病史8年，皮肤巩膜无黄染，曾多次全面检查未发现有肾淀粉样变性及多发性骨髓瘤等疾病。（3）肝脏病理光镜检查可见粉红色淀粉样物质沉积。（4）病理电镜检查可见大量纤维样物质沉积。本例仅见肝脏及胆囊受累，未见皮肤巩膜黄染，但并发反流性食管炎。

肝淀粉样变性病例入院后，通常会误诊为肝血管病变、酒精性肝病、肝肿瘤等肝脏疾病［5］，因此对临床上高度怀疑为肝脏淀粉样变性的病例，应果断作肝脏穿刺光镜HE染色、MASSON、刚果红等特殊染色及电镜超微结构检查［6］，可证实为肝脏淀粉样变性。