社区居民就医流向分析及政策建议

喻梦珠+王光荣

摘 要 目的：了解闸北区社区居民就医流向，提出政策建议。方法：采用文献检索、综述、利用卫生统计报表年鉴对闸北区19家公立医疗机构卫生服务提供情况进行描述性分析。结果：2008—2014年闸北区区域医疗机构门、急诊总次数平均增长率在三级医院为13.46%，二级医院为5.15%，社区卫生服务中心为7.04%。2012年上转患者比例为94.16%，下转为5.84%。调整流向后发现，门、急诊费用中有16.35%是由于就医流向不合理导致的。结论：闸北区社区卫生服务中心的卫生服务量已在医疗总服务量中占有一定份额，但离“70%～80%的疾病在社区解决的”WHO标准仍有一段距离。整体就医流向呈现倒置的不合理现状。医保对社区卫生服务中心投入不足，双向转诊不通畅是造成就医流向倒置的主要影响因素。

关键字 就医流向 卫生服务提供 影响因素

中图分类号：R197.322 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0017-04

Analysis of the flow direction of the medical service of the community residents and

policy recommendations

YU Mengzhu， WANG Guangrong

（1.Pengpuxinchun Community Health Service Centre of Zhabei District， Shanghai 200435， China；

2.Bureau of Human Resources and Social Security of Zhabei District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To understand the flow direction of the community residents seeking medical service in the Zhabei District to put forward the policy recommendations. Methods： The information of health services provided by 19 public medical institutions in Zhabei District was descriptively analyzed by using literature search， review and health statistics yearbooks. Results： The average annual growth rates of the total number of the outpatient and emergency departments in the tertiary hospitals， secondary hospitals and community health service centers were 13.46%， 5.15% and 7.04% from 2008 to 2014 in Zhabei District， respectively. The proportion of the patients transferred to up level hospitals was 94.16% in 2012， and that transferred to low level hospitals was 5.84%. After the adjustment of the flow direction， 16.35% of the medical expenses were caused by the unreasonable flow of medical service. Conclusion： The medical service volume of the community health service centers has a certain share in the total amount of the medical services in Zhabei District， but there is still a distance from the WHO standard for “70%～80% of disease being treated in the community”. The overall flow of the medical service presents an unreasonable situation of inversion. The investment of the medical health insurance for the community health service centers is insufficient， and the two-way referrals obstructed are the main influence factors which cause the invert flow of the medical service.

KEY WORDS flow direction of medical service； health service provision； influence factor

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象是闸北区所有公立医疗机构，包括4家三级医院（上海市第十人民医院、上海市中医医院、同济大学附属口腔医院、上海市皮肤病医院）、6家二级医院（民政第三精神病院、闸北区中心医院、闸北区北站医院、闸北区市北医院、闸北区精神卫生中心、闸北区中医医院）和9家社区卫生服务中心（天目西路、北站、宝山路、芷江西路、共和新路、大宁路、彭浦新村、临汾、彭浦镇社区卫生服务中心）的主要医疗业务提供情况。

1.2 研究方法及内容

闸北区19家医疗机构门、急诊总次数数据来源于2008—2014年闸北区卫生统计年鉴。区域双向转诊工作情况来源于区卫生和计划生育委员会常规工作报表。区域医保额度分配情况以及平均每一门、急诊患者医疗费用的数据来源于区医疗保险中心常规工作报表。收集上述内容的相关资料并进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 闸北区2008—2014年医疗机构门、急诊总次数

2008—2014年区域医疗机构门、急诊总次数年平均增长率三级医院为13.46%，二级医院为5.15%，社区卫生服务中心为7.04%。2012年社区卫生服务中心的门、急诊总次数出现了负增长现象（表1）。

2008—2014年三级医院的门、急诊总次数构成比逐年上升，二级医院门、急诊总次数构成比与社区卫生服务中心门、急诊总次数构成比呈逐年下降趋势（表2）。

以上分析结果说明，闸北区社区卫生服务中心的门、急诊总次数构成比高于二级医院，低于三级医院，卫生服务提供能力已具备一定水平，整体发展得到了普遍认可，这为闸北区开展社区首诊制奠定了较好的群众基础。

2012年上海市社区卫生服务中心门、急诊总次数为7 331.92万人次，构成比34.72%；2013年为7 870.02万人次，构成比35.10%，增长率7.34%；2014年为8 263.63万人次，构成比34.70%，增长率为5.00%。而同期闸北区社区卫生服务中心门、急诊总次数平均构成比为32.41%，平均增长率为4.12%，均低于上海市平均水平。

闸北区社区卫生服务中心的门、急诊总次数构成比及增长速度虽然高于二级医院，但是不及三级医院，就医流向明显向三级医院上浮。

2.2 区域医疗机构平均每一门、急诊患者医疗费用情况

2.2.1 不同级别医疗机构平均每一门、急诊患者医疗费用情况

从平均患者医疗费用水平看，不同级别医疗机构平均每一门、急诊患者医疗费用水平差异较大，机构级别越高，其平均每一门、急诊患者医疗费用水平越高。闸北区平均每一门、急诊患者医疗费用情况如下：2012年三级医院204.62元，二级医院200.63元，社区卫生服务中心120.12元；2013年三级医院208.93元，二级医院208.45元，社区卫生服务中心130.52元。二、三级医疗机构与社区卫生服务中心平均每一门、急诊患者医疗费用水平之比，2012年为1.70倍（三级与社区比较）、1.67倍（二级与社区比较），2013年为1.60倍（三级与社区比较）与1.60倍（二级与社区比较）。

2.2.2 调整就医流向对门、急诊费用的影响

二十一世纪，世界卫生组织认为“80%以上的健康问题可以在基层得到解决”。许多慢性、非传染性疾病在社区卫生服务中心可以得到与上级医院同样效果的医疗服务。卞鹰[1]等的研究结果显示，在不影响医疗质量的前提下，城市三级医院中有26.47%的患者可以分流到区级医院，38.34%可以分流到街道医院。

基于上述研究结果，根据2012年闸北区不同级别医疗机构的门、急诊费用，乘以相应调整后的患者分流比例，得到对应的总门、急诊费用为738 413 299.27元，比实际减少了144 318 403.83元。减少的门诊费用相当于未调整前门诊费用的16.35%，也就是说医疗机构门诊费用中有16.35%是由于就医流向不合理带来的不必要费用增长（表3）。

由于二、三级医疗机构的平均每一门、急诊患者的医疗费用水平明显高于社区卫生服务中心，患者就诊向大医院集中必然导致医疗费用的快速增长，就诊流向不合理是造成当前看病难、看病贵问题的重要原因之一。

2.3 区域医保与就医流向变动情况

对闸北区医保投入情况进行分析，2008-2014年区域医保总额逐渐增加，社区卫生服务中心医保额度也逐年增加，但增长率低于区域医保总额的增长率，导致社区卫生服务中心医保额占比逐年降低，从2008年的 22.6%减少到2012年的17.48%。说明目前有更多的医保基金向二、三级医疗机构流动的倾向，而导致对社区卫生服务中心的医保基金投入比重逐渐降低。

分析可见，2011和2012年门、急诊就诊人次数逐年下降。从2009年起门、急诊总次数增长率逐年降低，2012年出现负增长，为-1.07%，年平均增长率为7.04%。而同期区域三级医院门、急诊就诊人次依然保持每年13.46%的增长，二级医院平均增长率为5.15%。说明门、急诊就诊人员有进一步向三级医院流动的趋势，这和区域医保额的变化情况分析结果相一致（表4）。

2.4 区域双向转诊工作情况

2012年区域双向转诊工作情况显示，社区卫生服务中心转向二、三级医院的人数为6 525，从二、三级医院转向社区的人数为405人，转诊方向绝大多数是上转，占了94.16%以上；转向社区卫生服务中心的人数比例很低，只有5.84%，这种转上容易转下难的现象也与其他学者的研究结果基本一致[2]。

3 讨论

3.1 区域就医流向呈“虹吸现象”

区域就医流向呈不合理倒置现象，卫生资源的利用明显上浮，这种由患者通过自主选择医疗机构的行为，类似于市场配置卫生资源，直接影响着基层医疗卫生机构的生存与发展[3]。其结果是：居民就诊流向不合理，一方面，推动了大医院轮番扩张，以适应不断增加的患者就医需求，非但无法解决所谓的“看病难”问题，反而加剧了“看病贵”问题。在服务提供上形成了与社区卫生服务中心的不公平竞争，资源和患者的流向惯性对社区首诊体系的建设形成了较大阻力，这是社区首诊目前面临的最大挑战[4]。

这种“虹吸现象”使得社区医疗在医疗市场竞争中，始终不能建立必要的品牌，在强者恒强的竞争环境中，大医院的品牌效益不断得到完善和扩张；而社区医疗在患者眼中沦落为医疗市场配角，这也能解释近年来三级医疗机构的服务提供量增长速度一直高于社区卫生服务中心的原因。

3.2 社区卫生服务医保投入逐年递增，投入幅度有上升空间

目前医保费用越来越成为社区卫生服务中心运行补偿的主要资金来源，占70%～80%。医保在一定程度上对患者就医流向进行了合理引导[5]。闸北区对社区卫生服务中心的医保投入纵向呈上升趋势，但横向比较的投入量不及区域医院，导致了其门诊量增长率始终低于三级医院。建议进一步提高对社区卫生服务中心的医保额度，增强其服务能力，加大医保支付比例向社区卫生服务中心倾斜的政策，进一步拉大社区卫生服务中心和二、三级医院的报销比例差距。

3.3 双向转诊“转上无序转下难”现象有待改善

“双向转诊”能加快病床周转率，提高医疗资源利用率，加快社区医疗机构的发展[6]。本研究发现闸北区双向转诊存在“转上无序转下难”的现象，主要与双向转诊制度不健全、患者对社区卫生服务机构的医疗技术水平认可度低、定点医院经济利益驱使等因素有关，这与目前国内双向转诊研究中存在的现状基本吻合[7]。如今的双向转诊制度存在一定缺陷，其运行缺乏有效的管理机制，未形成对整个转诊过程的有效监管，转诊流程繁琐，与自行就医区别不大。马长富[8]认为患者在既缺乏转诊制度约束，又缺乏必要信息和医保合理引导的情况下，优先考虑到社区卫生服务机构就诊的可能性不大。

建议尽快制定统一的双向转诊标准及监督机制。加大社区基本医疗投入，包括增加社区病床、家庭病床数量，尽早出台社区药物目录，保证常见病、多发病的基本用药需求[9]。同时可尝试建立一批康复性医院，让已渡过危重疾病期的患者有妥当的安置去向。《上海市卫生改革与发展“十二五”规划》[10]中提出：“十二五”期间实施老年护理体系建设工程，通过存量盘整和适度发展增量相结合，逐步增加老年护理床位。到2015年达到2.6万张左右，逐步形成由机构护理、社区护理、居家护理组成的老年护理服务体系。

参考文献

[1] 卞鹰， 闫正民. 合理安排城市地区门诊及住院病人的费用效应分析[J]. 中国卫生经济， 1996， 15（10）： 35-37.

[2] 周丽娜， 佟于林. 综合医院向下转诊难点分析[J]. 医学与哲学， 2014， 35（1）： 68-70.

[3] 刘兴柱， 魏颖. 论卫生资源配置的倒三角[J]. 中国卫生经济， 1996， 15（10）： 56-57.

[4] 于德志， 张毓辉. 我国居民就诊流向对看病难看病贵的影响[J]. 中国卫生资源， 2007， 10（3）： 135-138.

[5] 姚岚， 陈启鸿， 刘华， 等. 上海市城镇职工基本医疗保险政策对社区卫生服务的影响分析[J]. 中国卫生经济， 2001， 20（5）： 17-18.

[6] 许志红， 周侃， 张玲， 等. 三级医院与社区卫生服务机构双向转诊的实践与体会[J]. 临床医药实践， 2013， 22（1）： 72-74.

[7] 胡筱蕾. 双向转诊制度的有效性和可行性研究—以深圳观澜街道为例[D]. 广州： 广州医学院， 2010.

[8] 马长富， 宋学慧， 陈秀纬，等. 居民选择不同医疗机构的影响因素及其对策分析[J]. 中国医院管理， 2009， 29（5）： 42-43.

[9] 刘标， 李晓芳. 关于我国城市社区卫生服务推行首诊制度的几点思考[J]. 中国全科医学， 2007， 10（13）： 1115-1117.

[10] 上海市人民政府. 上海市卫生改革与发展“十二五”规划（沪府发〔2012〕17号）[EB/OL]. （2012-02-20）[2015-11-04]. http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/ nw10800/nw11407/nw29273/u26aw30998.html.