新预算法下公立医院预算管理问题研究

韩冬青

摘要：预算管理既是医院财务管理的重要内容，又是医院内部控制的重要组成部分。本文主要分析Z市公立医院的预算管理中存在的问题，找出影响医院预算实施的因素，最终结合新的《中华人民共和国预算法》（以下简称“新预算法”）的要求提出强化公立医院预算管理的对策。通过本课题的研究，建立健全医院预算管理制度，完善预算管理组织体系，促使新预算法在公立医院顺利实施，最终提升医院的经营管理水平。

关键词：新预算法 公立医院 预算管理

一、研究背景

近年来，随着医改的不断深化，医院预算管理越来越受到重视。卫生部在2005年颁布的《医院管理评价指南（试行）》中，明确指出“将预算管理纳入医院管理考核内容的一部分”。2009年出台的医改方案中也明确指出公立医院要实施“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。财政部于2010年联合五部委发布的《企业内部控制配套指引》之全面预算指引中，把企业全面预算提升到国家层面。同年卫生部会同财政部开始对《医院财务制度》和《医院会计制度》分别进行修订，并于2012年颁布实施，新的《医院财务制度》中明确规定“医院要试行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度”的全面预算管理体制。2014年人大常委会通过了对实施长达20年之久的旧预算法修改的决定，出台了新的《中华人民共和国预算法》，要求从2015年1月1日起实施。此次修订相关部门对公立医院的预算编制的要求也更加严格，更加强硬，突出了预算的完整性，强化了预算约束，为公立医院建立健全预算管理制度指明了改革方向。近期，为进一步强化公立医院预算控制，提高财务决算质量，规范各级政府相关部门对所举办公立医院的财务监管，国家卫生计生委研究印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》，要求从2015年开始实施。上述一系列规定的发布和实施，意味着公立医院预算管理在医院财务管理和内部控制的特殊性和重要性，意味着公立医院的预算管理必将进行一场大的改革。因此切实加强公立医院的预算管理和发挥全面预算在公立医院的作用等问题都是公立医院亟待解决的问题。

二、现行公立医院预算管理现状和存在问题

（一）现状

笔者此次对Z市公立医院的调查主要是基于2015年对市属公立医院开展的内部审计活动，此次审计将医院预算机制的建立和执行情况作为一个必查项目。此次审计共涉及9家市直医疗机构和3家没有纳入会计站管理的预算单位。

1.等同于计划

此次审计中，共有4家医院没有建立预算管理机制，几乎没有开展预算，而是将预算等同于年度工作计划，在工作计划中只是粗略地对医院的年度收入和支出进行测算，而没有按照预算管理的要求进行详细地收入和支出的预算编制。

2.制度不健全

除了有个别公立医院没有开展预算外，其余开展预算的公立医院，也不同程度存在制度不健全的现象。对医院的管理没有建立相应的组织制度、工作制度等机构，无法真正监督预算管理的全过程。

3.领导不重视

审计中的9家公立医院，领导重视的不多，只有一家三级医院的领导特别重视医院预算管理，但因为不是财务人员，或者对预算管理知识了解不够，该院也只是聘请咨询公司进行医院预算管理，但对预算绩效考核评价指标并没有涉及，也不是真正意义上的医院预算管理。

4.预算执行随意、缺乏监督

因为不重视医院预算，所以在执行的过程中，存在不受预算约束，预算追加随意，因为没有建立预算管理委员会，缺乏必要的监督，各责任科室参与程度低，财务部门因为职能受限，很多时候沟通协调不畅，导致预算和执行偏差较大。

（二）存在问题

1.“大预算”管理意识不强

Z市市属9家公立医院普遍缺乏预算的管理意识和理念，大都认为预算管理只是财务部门的管理行为，并没有真正意识到预算其实应该是医院全局性管理行为，没有树立“大预算”观念，在编制预算时也没有将真正的预算总体目标分解到各个责任主体中去，而是把医院预算的编制当作申请经费的工具，甚至把医院的预算作为每年财政部门布置的工作任务去完成。有些医院连管理层也认为预算完成情况如何与各部门、各科室以及医院全体员工关系不大，这样既不利于医院总体目标的实现，也无法调动员工的积极性和主动性，使得医院的预算管理制度形同虚设。

2.预算编制不规范

目前Z市的公立医院每年编制的预算分两种情况，一是根据卫生局的安排即对河南省卫生计生委编制的部门预算，二是医院内部预算。对河南省卫计委的部门预算，就是医院财务部门按照上级主管部门的要求编制的部门预算报表，医院的其他相关部门并没有参与该预算的编制工作，只是为了完成上级布置的工作和争取上级预算拨款，对单位管理工作并没有实质意义，没有起到控制管理的作用。医院内部预算，没有定期对预算执行情况进行分析，或者即使定期分析也没有应用到实际工作中，而且编制的方法和程序不够规范，也不够科学，几乎都是参照上年的实际数据增减一定比例编制而成。

3.预算执行缺乏刚性

此次审计一再强调预算执行过程中，如有追加或减少预算，必须经过单位的预算管理委员会审批，没有建立预算管理委员会的也要经过医院班子会研究审定，确保预算的刚性和约束力。但是，审计中几乎没有一家预算单位严格按照预算执行的要求去做，没有设立专门的预算岗位，导致预算执行结果和预算差距较大。

4.预算评价机制不健全

Z市属的公立医院中，没有一家建立预算考核指标，没有真正将预算纳入绩效考核，只是对预算的收支执行情况进行分析，有些无预算和超过预算的支出，只要履行医院的报账手续仍然可以报销，没有真正发挥预算在财务管理中的作用。

三、影响公立医院预算管理实施的因素

1.法人治理结构不健全

预算管理顺利实施的基础是健全的法人治理结构。公立医院应该按照决策、执行、监督等三个方面相互制衡的原则建立和完善机制，明确划分管理者和出资者的责任和权利，以此建立和完善公立医院法人治理结构。每个公立医院应该建立预算决策委员会作为公立医院全面预算的最高决策机构，出资人一般是当地国有资产管理部门参与全面预算的决策、审查和批准，由医院管理层具体负责医院预算的执行。而目前公立医院出资者和管理者责权不分则容易使医院预算的执行流于形式，失去控制。所以目前公立医院实施预算的首要问题是在医院尽早推进政事分开，完善公立医院法人治理机制。

2.预算执行不到位

《医院财务制度》第十三条关于预算管理做出了明确的规定：“医院要严格执行批复的预算。经批复的医院预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准，医院要严格执行，并将预算逐级分解，落实到具体的责任单位或责任人。医院在预算执行过程中应定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差、查找原因，采取必要措施，保证预算整体目标的顺利完成。”预算的执行就是医院内部各责任科室依据医院预算管理委员会下达的预算内容，组织业务活动以完成预算目标的过程。预算执行是预算管理的核心，直接关系到全面预算的完成水平。按照公立医院全面预算管理的要求，“医院要严格执行批复的预算”，但目前在预算执行过程中还存在许多方面的问题，比如执行中未经预算管理委员会审批随意扩大支出范围，导致预算与执行严重脱节，还有除财务部门外其他各责任科室对预算管理认识不到位，不积极参与医院的预算，认为预算仅是财务部门的工作，具体预算执行主要靠财务部门进行，而与自己无关，执行中缺乏谨慎性。

3.预算管理制度不健全

目前很多公立医院没有建立完善的预算管理制度，只有个别医院有预算管理制度，但也只是流于形式，实际工作中没有以制度做指导，在预算管理中从制定目标、编制预算、执行预算到实施监督这样一个过程，就缺乏具体的可操作性，人员职责分工不明确，对预算工作就很难有积极性，导致每年只是为了应付财政部门或其他相关部门的任务而去编制预算，根本无法体现预算在实际财务管理中应有的作用。

4.预算管理体系不完善

目前公立医院中预算管理体系普遍不完善。预算的编制是由医院财务部门根据医院以前年度的实际收入和支出情况编制而成，一般是按照上年实际发生数上浮或下降一定比例直接计算而来，缺少预算管理委员会以及医院其他部门的参与，这样编制出的预算往往执行偏差较大，根本无法起到控制和降低成本的作用。

四、新预算法下加强预算管理的措施

1.建立健全预算管理制度

完善的预算管理制度是指导单位预算编制的基础和保障，没有制度做保障，不严格按照新预算法的要求成立预算管理委员会，还是仅仅依靠财务部门闭门造车，所做出的预算必然和实际差距很大，依然无法起到控制成本的作用。在实际工作中，由于预算是一项复杂而繁琐的工作，需要医院所有部门通力合作才能完成，所以必须以制度为基础，以便明确预算编制过程中各部门目标，合理划分相关责任。实际执行过程中，严格按预算制度规定进行，预算调整交由预算管理委员会审批。医院各部门根据预算目标和科室的实际情况预算，按照预算“两上两下”的原则进行编制，承担各自应承担的责任，整个预算由医院的预算管理委员会总管监督控制工作，医院财务部门负责制定预算管理制度，需提交由预算管理委员会审核通过。

2.完善公立医院法人治理结构

完善公立医院法人治理结构也是公立医院改革的重要内容之一，即“所有权、管理权、监督权”三权分立的制衡机制。目前笔者所在地区只有一家公立医院开始尝试进行法人治理结构试点工作，即成立医院理事会，相当于企业的董事会，来负责公立医院的管理权，主要人员包括国有资产管理部门人员、财政部门、审计部门、医院代表、社会人士组成等，履行出资人对公立医院国有资产的监管和保值增值职能，负责预算的决策、审批和调整等职能，而预算的执行主要由医院管理层负责全面，并定期向医院理事会报告。监事会由卫生行政主管部门负责，主要职责是对医院进行技术指导和全面预算执行的考核评价。所以公立医院在目前复杂的环境中要想实施好新的预算法，就必须完善单位的法人治理结构，把全面预算管理工作做细、做实，真正实现医院内部资源的最优配置和医院的精细化管理。

3.规范预算的执行，严格监督控制

公立医院应根据事业发展计划和目标来编制医院预算。Z市几家市直医疗卫生单位在执行预算的过程中，普遍没有形成制度性和刚性的安排，随意性较大。每年根据财政下达的预算批复，由单位的预算管理委员对照预算目标参考预算责任体系进行层层分解，并将分解指标下达到各个预算执行部门及部门执行人，甚至应将预算指标与年终考核挂钩，写入科室目标管理责任书。平时为确保医院预算整体目标的实现，应按月、季、半年、年等时段定期对比预算的执行情况进行分析评估，及时查找其中的偏差并分析其原因。

4.完善预算评价考核制度

医院应建立健全预算绩效评价考核制度。平时工作中，应定期进行医院预算执行情况分析。对全面预算达到实质上的控制和评价。预算额度内的资金，主要应该由责任人进行签字，若是超预算资金应该由医院集体决策即提交医院预算管理委员会审批，严格按照“有预算不超支、无预算、不开支”的原则进行，确保预算的刚性和严肃性。为避免出现无预算又不得不开支的现象，就要求各家公立医院必须建立适合自己单位院情的科学的预算管理评价机制，并选择具有代表性的指标来对医院的预算执行效果进行评价，并及时查找其中发生偏差的原因，提出相应的改进方案，最终确保全面预算的顺利完成。

总之，公立医院要更好地利用新预算法颁布的契机，根据新预算法的相关要求，抓好医预算管理工作，建立健全预算管理制度，发挥预算在医院财务管理和内部控制中的重要性，最终促使公立医院经济效益和社会效益的提升，步入健康持续发展的良性轨道。

参考文献：

[1]财政部，卫生部.医院财务制度.2010.

[2]国务院.《中华人民共和国预算法》.2014.

[3]刘燕汝.公立医院全面预算管理实践难点分析[J].中国卫生经济，2012，（7）：75-76.

[4]卫生计生委.《公立医院预决算报告制度暂行规定》.2015.

（作者单位：焦作市五官医院）