社会资本举办医疗机构的困境与对策分析

韩迎春+虞浩

摘要：鼓励引导社会资本办医是医改的重要内容，有利于促进卫生服务市场良性发展。本文通过对民办医疗机构在发展过程中的问题进行分析，以此提出建议和对策，为促进民办医疗机构的发展提供一定的参考。

关键词：社会资本 举办医疗机构 困境 对策

一、社会资本办医的现状及特点

民营医疗机构通过积极的探索，逐步形成了自身的特色领域，专科医院发展生机勃勃，尤其在口腔、美容、眼科等，这几个项目风险相对较小而利润较高，一方面避免了与公立医院的竞争，另一方面也规避了和基层医疗体系的重复建设，定位明显，特色鲜明。此外，民营医院的医疗服务收费水平，与公立医院相比相对较低，分流了一部分群众，一定程度上缓解了看病难的问题，扭转了“上热、中温、下凉”的局面。

根据国家卫计委的统计，截至2015年5月底，全国医疗卫生机构数达98.7万个，其中，医院2.6万个，基层医疗卫生机构92.2万个，专业公共卫生机构3.5万个，其他机构0.3万个。与2014年5月底比较，全国医疗卫生机构增加6804个，其中，医院增加1433个，基层医疗卫生机构增加2112个，专业公共卫生机构增加3140个。医院中，公立医院13326个，民营医院13153个。与2014年5月底比较，公立医院减少64个，民营医院增加1487个。仅从数量上看，民营医院如雨后春笋般成长，似乎和公立医院有分庭抗礼的趋势。但是从质量上看，民营医院还显得弱小稚嫩，单从诊疗人次看，2015年1-5月，公立医院10.8亿人次，同比提高4.9%；民营医院1.3亿人次，同比提高9.9%，两者之间依旧有着较大的差距。为什么在各种政策利好的情况下，社会资本办医的发展却没有达到预想的效果。

二、发展社会办医的困境及原因

（一）社会资本积极性不足，目的性偏差

民办医疗机构多数为营利性机构，根据经济学理论，所有市场参与者都是理性的经济人，而资本又具有天生的逐利性，投资者的利益诉求是获得资本增值，而投资医疗机构往往不是资本的最优选择，投资成本高、收益低、回报周期长，这使得资方望而却步，缺乏投资动力。投资收益性第一，社会效益性第二，为了收回投资成本，不少投资者会出现短视行为，投资目的性的偏差限制了民办医疗机构的发展。另一方面，医疗服务产品往往是非公共产品，具有排他性和竞争性，在公立医院的强势挤压下，“马太效应”明显，强者愈强，弱者愈弱，使民办医疗机构无法发挥在医疗卫生服务体系中的重要作用。

（二）社会地位的不平等

这种地位的不平等与生俱来，既体现在政策的制定上，又反映在实际执行过程中的方方面面。

1.政策不对等

尽管国家鼓励社会资本办医，在立法及相关的宏观层面确立了民营医院和公立医院的平等地位，不断地出台新政策为社会资本进入医疗服务领域扫清障碍，但是政策中“医疗机构的设置应符合本地区区域卫生规划和区域医疗机构设置”这一点就将社会资本挡在了医疗服务领域之外。再譬如“放宽大型医用设备配置，按照满足合理需求、保障医疗质量安全的原则，对非公立医疗机构的配置申请，重点考核人员资质、技术能力等相关指标，对床位规模、门急诊人次等业务量评价指标方面的要求，可根据实际情况适当把握”，这一政策看似给了民办医院较大的支持，而这些技术性指标却成了“拦路虎”，在民办医院和公立医疗之间竖起了高门槛，起点的不平等也决定了政策的实际效果并不明显。

2.税收、财政支持等多方面的区别对待

从非营利医疗机构看，公立医院对于取得的收入完全免征企业所得税，而社会办非营利性医疗机构符合免税收入范围的收入，免于征收企业所得税，对于未经过免税资格认定的，其取得的全部收入，或虽经过免税资格认定，但其取得的收入不符合免税收入条件的，均应计征企业所得税。差异细微反映了税收政策的区别对待。

对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。其中包括了25%的企业所得税、12%的房产税、城镇土地使用税，这使得民办营利性医疗机构的税负达到了医院整体收入的8%-13%，严重限制了营利性医院的发展。此外，营利性医疗机构在税收优惠政策的利用上模糊不清。比如对符合规定的社会办营利性医疗机构自用的房产、土地，自其取得执业登记之日起，3年内免征房产税、城镇土地使用税，而营利性医疗机构的设立需要经过较长时间的审批，而这三年的免税期起点规定不明确，使得这一优惠政策在实际执行中大打折扣。由于医疗服务行业的特殊性，税收政策上理应给予优惠，既可以参照部分企业“两免三减半”、“三免三减半”，或者高新技术企业15%的企业所得税低税率。

尽管近些年对于民办医疗机构的补贴力度不断加大，通过政府购买的形式支持社会办医机构承接当地的公共卫生和基本医疗服务，在多方面执行与公立医院同等政策，但实际执行中又没有建立稳定、科学的投入的机制，同等条件下，财政支持往往倾向于公立医院。

3.医保障碍尚未清除

虽然符合条件的社会办医疗机构可纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策，但在医保报销项目、报销额度、服务范围等问题上又可能成为社会办医疗机构的障碍。即使跨进了医保的门槛，民营医院也同样存在着起付标准和报销比例低于公立医院的烦恼，形成了明显的不平等竞争，使民营医院流失了部分患者。

（三）民办医院自身问题重重，人才问题尤为凸显

由于信息的不对称以及宣传成本的高昂，民众看病首选区域内知名度较高的公立医院，使民办医院在起跑线上就丢失了大量的病源。部分民营医院的夸大宣传更是造成了自身的信誉危机。此外，部分民办医院管理团队力量薄弱，不利于医院长期稳定的发展。在这些问题中，人才问题尤为突出。

由于民办医院和公立医院的待遇差距较大，体现在福利待遇、职称评定、资源平台、职业培训等方方面面，这造成了人员流动性大，使人才队伍的建设困难重重。从人才来源看，民办医院的引进渠道单一，主要来自应届毕业生，退休专家返聘。毕业生渴望更大的平台，更高的待遇，把民办小医院当作自身事业的跳板，而医院对医生的培养周期长，投入也大，极可能造成“人财两空”的局面。退休的专家发挥余热，往往把民办医院当做养老的地方，缺乏开拓精神。此外，民办医院参照事业编制缴纳社保导致社保压力大，对于医疗培训基金的建立更是有心无力。人才队伍的薄弱削弱了民办医院的竞争力，使其发展停滞不前。

三、相关建议和对策

对民办医院发展过程中反映出来的问题，有必要采取具有针对性的措施，多措并举，让民办医院发展的社会土壤更加肥沃。

（一）明确民办医院的市场定位，鼓励引导社会资本进入医疗服务领域

重新审视社会资本办医的价值，投资方要淡化盈利目的，增强社会责任感，加强医院的医德医风建设。政府要进一步放开社会资本办医的限制，完善市场准入和退出机制，要敢于打破公立医院在医疗服务领域的主导地位，在前期充分发挥政府的引导作用，加强宣传，鼓励社会资本进入医疗领域，化繁为简，简化行政审批，为社会资本办医提供便利，同时帮助优秀的新办民营医院进行宣传，提高其知名度，引导人群，落实分级诊疗，解决医疗水平参差不齐的问题。后期逐步放手，充分发挥市场机制的调节作用，优胜劣汰。

（二）消除不平等的外部因素，创造良好的资本进入环境

目前的多项政策已经将民办医院和公立医院平等对待，但在执行过程中还是有区别。需在政策之下明确具体实施细则，构建一视同仁的管理平台，切实让民办医疗机构享受到政策上的优惠。比如在税收减免上，明确免税的范围和免税的时间起点和期限，避免模糊的政策表述让民办医院损失甚至完全失去优惠。同时，根据利益相关者的理论，民办资本进入医疗卫生领域会对公立医院的利益造成影响，政府需警惕公立医院的挤出效应，对新办的民营医院采取保护措施，在政策上给予倾斜，适当扩大财政补助力度，避免公立医院的蚕食，给民办医院的发展预留空间。

（三）加强民办医疗机构人才队伍建设，构建“公私”交流平台

民办医疗机构要完善内部的人才培养机制，坚持本土培养和外部引进相结合，从营业额中提取一定比例的人才培训基金，不断提高医护人员的专业素质，提高医院整体的医疗服务水平，发展初期对于人才培训基金提取确有困难的，政府在审核之后应给与适当的财政补助。同时，积极的构建“公私医疗机构”之间的交流平台，加强彼此之间的业务沟通，落实医师多点执业政策，明确医疗事故责任界定，确立报酬分享机制等，使多点执业不仅成为医生个人的自主选择，也成为公立医院应当承担的责任，促进人才交流，鼓励人才下沉。

在医疗卫生事业压力与日俱增的情况下，民办医疗机构的发展显得尤为重要，不仅缓解了看病难的压力，也有利于提高医疗卫生服务质量。在推动社会资本进入医疗卫生领域的过程中，要不断发现问题解决问题，使民办医疗机构发展壮大，成为整个医疗服务体系重要的组成部分。

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（作者单位：宁波市北仑区人民医院）