抑郁症共病糖尿病患者的皮质醇水平与帕罗西汀治疗疗效的关系

何劲松　吴让兵　杜晓梅



抑郁症共病糖尿病患者的皮质醇水平与帕罗西汀治疗疗效的关系

何劲松吴让兵杜晓梅

【摘要】目的探讨抑郁症共病2型糖尿病患者血清皮质醇水平升高的相关因素及与帕罗西汀抗抑郁疗效的关系。方法选取符合抑郁症合并2型糖尿病患者212例，根据血清皮质醇水平分为皮质醇升高组(n=98)和皮质醇正常组(n=114)，采用汉密顿抑郁量表(HAMD)评价抗抑郁程度;检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平;通过自制调查问卷调查患者一般情况。2组患者使用抗抑郁药物帕罗西汀治疗8周后使用HAMD减分率评估疗效。结果Logistic回归分析显示，抑郁症共病2型糖尿病的患者皮质醇升高的相关因素包括年龄、每周运动时间、抑郁症病程、HAMD评分、HbA1c;帕罗西汀治疗8周后，皮质醇升高组患者的HAMD减分率低于皮质醇正常组(P＜0.05)，HAMD减分率与HbA1c及皮质醇水平呈负相关(P＜0.05)。结论抑郁症共病2型糖尿病患者皮质醇升高的相关因素包括年龄、每周运动时间、抑郁症病程、HAMD评分、HbA1c，血清皮质醇和HbA1c水平较高的患者帕罗西汀疗效不佳。

【关键词】抑郁症;2型糖尿病;皮质醇;帕罗西汀

抑郁症在糖尿病患中的发病率是正常人群的3倍，以2型糖尿病患者最为显著［1］。研究显示，抑郁症共病2型糖尿病患者的躯体化症状更为明显，认知障碍及抑郁程度较单纯抑郁症患者更为严重，其原因可能2型糖尿病患者皮质醇水平较高有关，但其机制尚不清楚［2］。既往有文献报道，血糖、胆固醇及体重指数是2型糖尿病患者皮质醇升高的危险因素［3］。但也有文献结果［4］与之相反。另外，皮质醇水平升高与抗抑郁药物的治疗疗效之间存在一定关系。我们此次研究通过分析抑郁症共病2型糖尿病患者皮质醇升高的危险因素，及皮质醇升高与抗抑郁药物——帕罗西汀治疗反应之间的关系，为进一步了解抑郁症共病2型糖尿病患者皮质醇升高的可能机制及临床优化治疗方案提供参考依据。

1　资料与方法

1.1一般资料采用目的抽样法，选择2013年1月至2014年12月在我院内分泌科和精神卫生科就诊的符合入组条件的抑郁症共病2型糖尿病患者212例，其中男78例，女134例;年龄41～68岁，平均(56.5± 11.3)岁。入组标准: (1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)中抑郁症的诊断标准; (2)符合中国2型糖尿病防治指南(2007年版)［5］中关于2型糖尿病的诊断标准; (3)汉密顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分; (4)既往无甲状腺功能亢进等其他内分泌系统疾病; (5)入组前3个月内未服用抗精神病药物治疗; (6)自愿接受本研究。排除标准: (1)合并严重全身重要脏器疾病者; (2)孕妇或哺乳期女性; (3)入组前3个月内接受激素类药物治疗; (4)患有双相障碍及重性精神病; (5)有严重自杀倾向及文盲。对入组212例患者按血清皮质醇水平分为皮质醇升高组(皮质醇≥286 ng/ml) 98例和皮质醇正常组(皮质醇＜286 ng/ml) 114例。

1.2方法

1.2.1药物治疗:2组患者入组研究后均接受同一名内分泌科专家规范指导下均衡降血糖治疗，只允许采用胰岛素及双胍类药物进行治疗。另外，2组患者均同时接受口服帕罗西汀(中美天津史克制药有限公司生产，批准文号:国药准字H10950043) 30 mg/d治疗，共治疗8周，期间不服用其他抗精神药物治疗。

1.2.2评价方法:①采用HAMD评价抗抑郁程度及治疗疗效，分别在治疗前1天及治疗结束由2位专科医师评定。总分＞35分为严重抑郁，＞20分为轻、中度抑郁，＜8分为无抑郁。HAMD减分率=(治疗前HAMD评分－治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分×100%。②实验室指标:在治疗前1 d采集清晨空腹静脉血，分离血清，检测皮质醇(COR)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及糖化血红蛋白(HbA1c)水平检测。COR正常值范围: 66～286 ng/ml，TC正常值＜6.2 mmol/L，TG正常值＜1.7 mmol/L。③通过自制调查问卷，在患者治疗前进行调查，包括:性别、年龄、受教育程度、吸烟史、糖尿病病史、抑郁症病史及每周运动时间。

1.3统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2(正态近似法或Fisher’s确切该类法)检验进行比较，相关因素分析采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者基本资料比较皮质醇升高组与皮质醇正常组相比，年龄较小、抑郁病程及运动时间更短，而HAMD评分、TC、TG、BMI、HbA1c水平却更高，差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1　2组患者基本资料比较　±s

表1　2组患者基本资料比较　±s

项目　皮质醇升高组(n=98)皮质醇正常组(n=114)　χ2(t )值　P值性别(例，男/女)38/60　40/74　0.308　＞0.05年龄(岁)　48.6±10.6　59.5±13.3　6.524　＜0.01受教育年限(年)　12.8±4.1　12.1±3.9　1.272　＞0.05糖尿病病程(月)　15.6±3.2　15.8±3.5　0.431　＞0.05抑郁症病程(月)　6.8±3.1　18.2±6.7　15.476　＜0.01每周运动时间(h)　3.1±1.2　4.2±1.5　5.830　＜0.01 HAMD评分(分)　38.1±7.3　28.0±6.4　10.734　＜0.01 TC(mmol/L)　6.4±1.6　5.7±1.2　3.623　＜0.01 TG(mmol/L)　3.4±1.6　2.7±1.4　3.397　＜0.01 BMI(kg/m2)　25.4±4.3　23.8±4.0　2.845　＜0.01 HbA1c(%)8.5±1.4　7.4±1.6　5.286　＜0.01

2.22组相关因素比较通过对皮质醇升高组与皮质醇正常组的相关因素进行比较，结果显示:皮质醇升高组患者中年龄≤50岁、每周运动时间≤4 h、抑郁症病程＜12个月、HAMD评分≥20分、HbA1c＞8.0%的比例明显高于皮质醇正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。见表2。

2.3皮质醇水平相关因素的多因素Logistic回归分析以皮质醇水平为因变量(Y)，皮质醇≥286 ng/ml赋值为=1，皮质醇＜286 ng/ml赋值为=2，以年龄、每周运动时间、抑郁症病程、HAMD评分、HbA1c为自变量，为自变量(X)纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、每周运动时间、抑郁症病程、HAMD评分、HbA1c均是皮质醇水平升高的相关因素(P＜0.05，OR＞1)。见表3、4。

2.42组患者帕罗西汀治疗8周后疗效比较皮质醇升高组患者接受帕罗西汀治疗前及治疗后HAMD评分均高于皮质醇正常组，差异有统计学意义(P＜0.01)，HAMD减分率低于皮质醇正常组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表5。

2.5帕罗西汀治疗疗效相关因素分析以HAMD减分率为因变量，以年龄、每周运动时间、抑郁症病程、治疗前HAMD评分、治疗前皮质醇水平、HbA1c为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，HbA1c及皮质醇水平与HAMD减分率呈负相关(P=0.013，P=0.020)。

表2　皮质醇升高组和皮质醇正常组的相关变量比较例(%)

表3　影响皮质醇水平升高因素的Logistic回归分析自变量及赋值方法

表4　皮质醇水平相关因素的多因素Logistic回归分析

表5　2组患者帕罗西汀治疗8周后疗效比较　±s

表5　2组患者帕罗西汀治疗8周后疗效比较　±s

组别　HAMD评分(分)治疗前　治疗后HAMD减分率(%)皮质醇升高组(n=98)38.1±7.3　9.2±2.1　0.69±0.13皮质醇正常组(n=114)　28.0±6.4　4.3±1.5　0.85±0.09 t值10.734　19.738　10.531 P值　＜0.01　＜0.01　＜0.01

3　讨论

抑郁症共病糖尿病在临床上较为常见。有研究表明［2］，部分抑郁症患者血清皮质醇水平升高，且与抑郁程度呈正比。主要与抑郁症患者海马、杏仁核、腹侧纹状体等萎缩有关，尤其是海马损伤可以使下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈调节中枢对多种应激源的敏感性增强，可致使皮质醇水平升高［6，7］。2型糖尿病作为常见的内分泌系统疾病，与抑郁症一样都存在有下丘脑-垂体-肾上腺轴活性的调节障碍及由此引发的皮质醇分泌异常［8］。抑郁症共病2型糖尿病时，抑郁症状往往比单一抑郁症患者更加严重，同时也会加重神经内分泌系统功能异常［9］。我们此次研究发现，抑郁症共病2型糖尿病患者中，皮质醇升高组与皮质醇正常组相比，年龄≤50岁、每周运动时间≤4 h、抑郁症病程＜12月、HAMD评分≥20分、HbA1c＞8.0%的患者比例明显更高。表明皮质醇升高组具有相对低龄、运动时间少、抑郁病程短、抑郁程度重、糖化血红蛋白更高。既往许立薇等［10］曾证实皮质醇水平与年龄呈负相关，结合我们此次研究结果，提示中青年患者更易出现皮质醇水平升高，可能与中青年患者面临的生活及疾病压力更大有关。动物试验曾证实，适量运动可以调节下丘脑-垂体-肾上腺轴活性的适应性，降低皮质醇的过量释放［11］。结合我们的研究结果，提示抑郁症共病2型糖尿病患者每周运动量较少时，可以增加皮质醇水平及抑郁严重程度。对于2型糖尿病患者而言，抑郁症的发生具有应激性，可以刺激皮质醇水平升高，而随着抑郁病程的延长，患者通过自我调节，皮质醇可能出现回落，因此也就出现了本研究中，抑郁病程较短者，皮质醇水平较高的现象。这与Kern等［12］的研究结果一致。李进等［9］研究证实，抑郁症共病糖尿病患者血清皮质醇水平与血糖水平呈正相关，而血糖水平越高，又会进一步刺激皮质醇水平升高。我们的结果也显示，皮质醇升高组中HbA1c＞8.0%的患者比例较高。我们通过对上述因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、每周运动时间、抑郁症病程、HAMD评分、HbA1c均是皮质醇水平升高的相关因素(P＜0.05，OR＞1)。

帕罗西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，对组胺H1-受体、M-受体、多巴胺D2-受体等亲和力较低，而对5-羟色胺再摄取阻滞选择性较强，可以改变抑郁症共病2型糖尿病患者的抑郁情绪及葡萄糖调节。我们此次研究结果显示，皮质醇升高组患者接受帕罗西汀治疗8周后HAMD减分率低于皮质醇正常组(P＜0.01)，提示皮质醇升高组疗效较皮质醇正常组差。抑郁症患者皮质醇分泌增加时，会降低机体对葡萄糖的利用，促进糖异生，同时皮质醇可以拮抗胰岛素利用葡萄糖，最终导致血糖水平升高［13］。我们进一步的多元线性回归分析显示，HbA1c及皮质醇水平与HAMD减分率呈负相关(P=0.013，P=0.020)。提示抑郁症共病2型糖尿病患者，血清皮质醇及血糖高水平往往预示抗抑郁治疗疗效不佳。

综上所述，年龄、每周运动时间、HAMD评分、抑郁症病程、HbA1c均是抑郁症共病2型糖尿病患者皮质醇水平升高的相关因素，血清皮质醇及HbA1c水平较高的患者帕罗西汀治疗疗效欠佳。

参考文献

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13 Gragnoli C.Depression and type 2 diabetes: cortisol pathway implication and investigational needs.Journal of cellular physiology，2012，227:2318-2322.

·论著·

(收稿日期:2015－09－03)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.011

【中图分类号】R 749.42;587.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 04－0517－03

作者单位: 635000四川省达州市中心医院住院部