脑出血微创引流术后采取腰穿放脑脊液治疗重度脑出血32例

刘西坤　潘青松　刘建锋　王云梅　孙秀琴

1)河北博野县医院　博野　071300　　2)河北望都县医院　望都　072450



脑出血微创引流术后采取腰穿放脑脊液治疗重度脑出血32例

刘西坤1)潘青松2)刘建锋1)王云梅1)孙秀琴2)

1)河北博野县医院博野0713002)河北望都县医院望都072450

【摘要】目的探讨脑出血微创引流术后采取腰穿放脑脊液治疗重度脑出血的效果。方法选择我院2013-06-2014-12收治的重度脑出血患者64例，随机分为观察组和对照组各32例，分别给予微创引流术联合腰穿放脑脊液治疗及单纯微创引流术，记录脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间，并于治疗后1个月对治疗效果进行评价。结果(1)相比对照组，观察组患者脑室通畅时间和脑脊液正常时间均明显较短，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中观察组26例在3～5 d复查CT提示脑室通畅，血肿大部分清除，其中20例患者血肿在1周内完全消失。(2)2组治疗1个月后疗效比较，观察组在总有效率、病死率及脑积水发生率上比较明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创引流术联合腰穿放脑脊液治疗重度脑出血效果良好，效果稳定持久且应用安全，故在考虑重度脑出血治疗时可将此作为首选治疗方案，值得在临床上推广应用。

【关键词】脑出血微创引流术；腰穿；重度脑出血

脑室出血是常见危重脑血管疾病，尤其是重症脑出血，患者病情凶险，病死率极高，采用传统方法治疗效果并不理想。我科自2013-06以来采用微创引流术联合腰穿放脑脊液治疗重度脑出血患者32例，对比单纯微创引流术效果较好，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料我院2013-06-2014-12收治的重度脑出血患者64例，所有患者Graeb评分均>5分，随机分为观察组和对照组各32例，观察组男18例，女14例，年龄43～73岁，平均(62.1±16.2)岁；包括原发性脑室出血6例，继发性脑出血26例(基底节区16例，丘脑6例，脑叶4例)；术前症状包括脑疝4例，深昏迷6例，中度昏迷7例，浅昏迷9例，嗜睡6例。对照组男16例，女16例，年龄42～74岁，平均(62.3±16.1)岁；包括原发性脑室出血8例，继发性脑出血24例(基底节区15例，丘脑5例，脑叶4例)；术前症状包括脑疝5例，深昏迷7例，中度昏迷6例，浅昏迷8例，嗜睡6例。2组患者在性别、年龄、脑出血类型、出血部位及术前症状比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法2组均给予常规治疗，包括控制血压、颅内压，维持水电解质平衡，积极营养支持，预防脑血管痉挛、应激性溃疡及感染等并发症的发生等。对照组行侧脑室微创引流术治疗，备皮后选择前额中线旁3 cm及同侧发际后2 cm左右位置作为穿刺点，此处常规消毒局麻后，用手电钻针钻一体突破硬脑膜，然后铺无菌洞巾，将针钻取下换为塑料钝头针芯，将注水测管接入，缓慢进针入侧脑室额角，为防止颅内压骤降导致再出血的发生，脑脊液释放过程应均匀缓慢，待颅压稳定后将引流袋降至穿刺点上15 cm左右处。引流过程中对于脑室积血明显及脑脊液引流不畅等患者可于脑室内临时注入尿激酶2万～3万U/ 次，2次/d，直至引流管通畅，此后可用生理盐水脑脊液等量置换，2～3次/d。观察组在上述治疗基础上联用腰穿放脑脊液治疗，该治疗应在微创穿刺引流术后颅压降至150～200 mmH2O后进行，具体方法为腰穿隔日1次，用生理盐水30～40 mL等量置换脑脊液，至脑脊液常规化验结果显示潜血(一)，本组中患者腰穿3～9次，平均(6.2±2.7)次，脑脊液置换总量为150～620 mL，平均(213±58)mL。

1.3观察项目与指标所有患者在术后根据脑脊液颜色变化定期行头颅CT平扫，以明确脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间，并于治疗后1个月对治疗效果进行评价(按照第4次全国脑血管病学术会议修订标准进行神经功能缺失评分进行疗效评价)。

2结果

2.12组脑室通畅与脑脊液恢复正常时间比较观察组脑室通常时间(4.3±3.2)d和脑脊液正常时间(7.6±2.4)d，对照组分别为(6.4±3.1)d、(9.9±2.8)d，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中观察组26例在3～5 d复查CT提示脑室通畅，血肿大部分清除，其中20例血肿在1周内完全消失。

2.22组疗效比较2组患者治疗1个月后进行疗效比较，观察组在总有效率、病死率及脑积水发生率比较明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者临床疗效比较　[n(%)]

注：相比对照组，*P<0.05

3讨论

重度脑出血患者病情危重，主要原因在于脑室内积血阻塞脑脊液循环通路后可造成急性梗阻性脑积水，进而导致颅压骤然升高，加速了脑疝形成及脑内深部组织结构的损害[1]。当脑室的血进入蛛网膜下腔后，可继发引起血管活性物质如5-羟色胺、儿茶酚胺等的释放，导致脑血管痉挛及脑组织严重缺氧，而血红蛋白自身氧化可生成大量自由基，经无氧代谢后生成过多酸性产物亦可造成脑组织不可逆性损害；血性成分的机化使脑池继发粘连导致脑脊液正常回流不畅，红细胞阻塞蛛网膜颗粒导致脑脊液吸收异常，进而促进迟发性脑积水的形成[2]。鉴于以上原因，临床上常通过微创引流术清除血肿及有害物质以减少脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生率。

本组研究中对观察组实施微创引流术后行腰穿放脑脊液，相比单纯微创引流术具有较好的临床效果，脑室通畅及脑脊液恢复正常时间均减短，且在总有效率、病死率及脑积水发生率上比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明采用该方案效果良好，同既往研究结果类似[3-4]。我们分析主要原因在于：首先，该方案可有效加速血肿的清除并快速缓解急性梗阻性脑积水。发生脑室内出血时因积血堵塞室间孔、各脑室及导水管可造成急性梗阻性脑积水，单独给予脑室引流，可有效清除脑室内血液，在此基础上进行腰穿放脑脊液则可快速清除进入蛛网膜下腔的血液，从而促进脑脊液循环的恢复，既可迅速减压，又能解决导水管下梗阻问题，达到双向引流之目的[5]。其次，该方案可减轻并加快脑水肿的清除。行脑室引流后脑室及蛛网膜下腔内血液成分明显减少，颅内压降低，腰穿放脑脊液亦有助于降低颅内压及清除血液成分，水肿液沿压力梯度进入脑室，促进脑水肿的清除[6]。再次，降低脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生率，早期给予微创引流术后可清除血肿中的蛋白激酶C及脂质过氧化物等，减少了血性脑脊液对颅内血管的不良刺激，有效预防了脑血管痉挛的出现，之后给予腰穿放脑脊液及时清除了各脑室血液，降低了进入蛛网膜下腔的血量，减轻了蛛网膜颗粒化学性炎症与粘连，降低了脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生。另外，通过在微创引流术后进行腰穿放脑脊液，减少了降颅压及抗脑水肿药物的使用率，并发症发生率及病死率大大降低，而该治疗方案取微创引流术及腰穿各之所长，相互取长补短，方案安全简单，降低了诱发脑疝的几率。

总之，通过研究我们认为，微创引流术联合腰穿放脑脊液治疗重度脑出血效果良好，稳定持久且应用安全，故在考虑重度脑出血治疗时可将此作为首选治疗方案，值得在临床上推广应用。

4参考文献

[1]张相波.微创置管治疗高血压脑出血95例观察[J].吉林医学，2012，33(2)：239-240.

[2]吴新立，王大耀，方广元，等.微创穿刺抽吸术联合腰大池外引流治疗破入脑室系统脑出血[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(14)：76-77.

[3]张东栋.脑室出血外科治疗预后的相关因素研究[D].吉林大学，2014.

[4]曹勇，孟阳，刘刚强，等.腰穿置管脑脊液引流与置换疗法对蛛网膜下腔出血的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(1)：58-60.

[5]王维虎，王东，马清洋.脑脊液双向置换在微创穿刺术治疗脑室出血中的作用[J].中风与神经疾病杂志，2009，3：373.

[6]庞采明，梁裕盛.微创治疗高血压脑出血的发展现状[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(1)：72-74.

(收稿20158-05-12)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)06-0081-02