海马硬化的儿童合并颞叶内侧癫痫手术预后影响因素分析

谢宏林　林小聪　蔡　玮　张鲲鹏　汪朝阳

广州潮州市中心医院神经外科　潮州　521000



海马硬化的儿童合并颞叶内侧癫痫手术预后影响因素分析

谢宏林林小聪蔡玮张鲲鹏汪朝阳

广州潮州市中心医院神经外科潮州521000

【摘要】目的分析不同因素对海马硬化的儿童合并颞叶内侧癫痫手术预后的影响。方法对我院行外科治疗的54例海马硬化合并颞叶内侧癫痫患儿进行回顾分析，探讨术式选择、性别、起病年龄、病程、术前发作频率、MRI表现、病理检查结果及术后近期癫痫发作情况等各因素对手术预后的影响，手术效果采用Engel分级标准衡量。结果前颞叶切除术明显优于经侧裂选择性海马杏仁核切除术(P<0.05)；性别、起病年龄、手术前发病频率、病理是否合并有新皮层结构异常、术后近期是否有癫样放电及先兆发作等因素均对手术预后影响不大(P均>0.05);而病程长短、头颅MRI检查是否合并皮层异常及术后近期是否出现癫痫发作则对预后影响较大(P均<0.05)。结论术式的选择、病程的长短、影像学上能发现除海马硬化以外的皮层异常信号及术后近期癫痫发作情况是合并海马硬化的儿童颞叶内侧癫痫手术预后的影响因素，值得更深入的研究。

【关键词】海马硬化；颞叶内侧癫痫；手术预后

颞叶癫痫是癫痫中最常见的一种类型，而外科手术是针对颞叶癫痫的一线治疗手段；海马硬化是神经元代谢异常的慢性过程，其与颞叶癫痫的发作互相促进，形成恶性循环[1]。伴海马硬化的颞叶内侧癫痫多属于难治性癫痫，特别是对于儿童患者，与成人海马硬化伴颞叶癫痫在病理学、治疗原则和手术预后上存在一定差异[2]。目前，国内外对于儿童海马硬化合并颞叶癫痫的患者手术预后的相关报道较少，本研究拟分析海马硬化合并颞叶内侧癫痫儿童患者手术预后的影响因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料对我院2010-06-2012-12神经外科门诊就诊的海马硬化合并颞叶内侧癫痫的儿童患者临床资料进行回顾性分析并对术后情况进行随访。54例患儿中，男25例，女29例；平均年龄(10.3±2.2)岁；平均病程(6.1±3.5)a。所有患者给予前内侧颞叶切除术(AMTLR)或经侧裂选择性海马杏仁核切除术(TFSAH)治疗前均无手术治疗史，且坚持随访2～3 a。

1.2入选标准(1)手术年龄<18岁；(2)症状学具有典型的颞叶内侧型发作特点，如心慌、腹部胃气上升感等先兆，发作时有口-手自动症(咂嘴、吞咽、搓丸样动作)等，可有继发性强直阵挛发作，所有病例均经正规抗癫痫治疗2 a以上效果不佳者；(3)脑电图(EEG)常见单侧或双侧颞叶的棘波，但也可为其他异常或无异常改变；(4)均经AMTLR或TFSAH；(5)术前MRI均显示有一侧海马硬化，伴或不伴海马以外其他皮层信号异常，且术后病理符合海马硬化的特点。

1.3手术方法行AMTLR手术治疗41例，接受TFSAH术式治疗13例。(1)AMTLR：常规扩大翼点入路开颅，颞叶皮层切除的范围距颞极左侧4.5 cm，右侧5.5 cm，颞叶内侧的切除约3 cm长海马及海马旁回，杏仁核切除范围至内嗅沟和大脑中动脉水平段水平，切除后标本分别送病理检查，对病理结果进行分析；(2)TFSAH：麻醉和体位同AMTLR，注意翼点入路，行选择性杏仁核海马切除，切除海马的长度不超过3 cm。研究中所有病例及手术均有同一组术者实施。

1.4随访情况及观察指标出院后患儿均规律服用抗癫痫药物1 a以上，根据EEG及癫痫控制情况2 a后可逐渐减量停药。术后经2 a随访，手术远期预后评判根据Engel提出的癫痫外科疗效评定标准[3]：Ⅰ级:发作完全控制消失或仅有先兆；Ⅱ级:发作极少，≤3次/a；Ⅲ级：发作>3次/a，但减少≥75%；Ⅳ级：发作减少<75%。将Ⅰ、Ⅱ级定为显效。先观察分析术式选择对术后疗效的影响，再分析AMTLR病例，比较其他可能因素对于AMTLR手术预后的影响并以显效率衡量，包括性别、起病年龄、病程、术前发作频率、MRI表现上是否伴有新皮层异常信号、病理学上海马硬化是否合并颞叶新皮层结构异常以及术后3个月内癫痫的发作情况。

1.5统计学方法采用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验，如频数小于5则采用Fisher确切概率法，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1不同术式治疗后预后情况比较随访2 a后进行手术预后评价，AMTLR组显效率75.6%，明显优于TFSAH组的46.2%(χ2=3.97，P<0.05)。见表1。

2.2AMTLR术后患者临床资料及随访结果分析由于本组中接受AMTLR手术的患儿占76%(41/54)，且手术预后方面AMTLR优于TFSAH，故对于其他可能会影响到手术预后的因素分析，结果表明在性别、起病年龄、手术前发病频率及病理检查是否合并有新皮层结构异常方面，均对手术预后影响不明显，而在术后近期发作情况上，是否有癫样放电及先兆发作也对预后影响不显著(P均>0.05)；但患儿病程长短、头颅MRI检查是否合并皮层异常及术后近期是否出现癫痫发作则影响预后较大(P<0.05)。见表2。

表1　两种术式Engel疗效比较　(n)

表2　AMTLR术后患者临床资料及随访结果分析　(n)

3讨论

颞叶内侧癫痫是最常见的部分性癫痫，由海马硬化引起的颞叶内侧癫痫是最适合外科治疗的癫痫综合征[4]，本文研究对象均选择颞叶内侧癫痫的病例。本组研究结果显示：(1)接受AMTLR的患儿显效率75.6%，TFSAH为46.2%,手术预后上AMTLR明显优于TFSAH；(2)对所有接受AMTLR的患儿进行影响因素分析发现，在性别、起病年龄、手术前发病频率、病理是否合并有新皮层结构异常及术后近期是否有痫样放电及先兆发作上，均对手术预后影响不大(P均>0.05)；(3)而病程长短、头颅MRI检查是否合并皮层异常及术后近期是否出现癫痫发作则对预后影响较大(P<0.05)。

本组手术方式包括AMTLR和TFSAH，AMTLR对癫痫灶清除较为彻底，但缺点是切除部分颞叶，可能影响功能；TFSAH则切除组织较少，但相对复杂，其切开钩束有利于中断额颞间癫痫传导。研究报道[5]认为，对于伴或不伴海马硬化的成年颞叶癫痫患者，AMTLR的手术疗效明显优于TFSAH,且在术后逐渐减少抗癫痫药物后,TFSAH患者更易出现复发,但术后患者的生活质量、认知功能等方面，TFSAH则更优；不过国内学者[6]持相反观点，认为AMTLR较TFSAH对手术预后影响并无明显差异；同时通过本组研究发现，大量皮层结构异常的病例中其影像学上往往表现为阴性，因此在手术方式的选择上我们认为，AMTLR相较于其他术式可能是一个能够更好清除癫痫灶、有助于手术预后而对认知和记忆影响差异不大的选择。

本组研究结果分析发现，海马硬化合并颞叶内侧癫痫患儿的性别及术前发作频率对外科手术治疗后的预后效果影响并不明显，国内外大部分研究结果[7]也能支持这一观点；但对于起病年龄是否为小儿颞叶癫痫手术预后的影响因素，目前临床上还未达成共识，通过查阅相关资料我们发现，多数赞成其影响较大的研究中，选样对象均包含有颞叶外癫痫，其较好的手术预后效果可能会对研究结果产生一定的影响，而本组研究均选取颞叶内侧癫痫病例，在选材上较为客观严谨，故我们认为发病年龄不是手术预后的影响因素这一结论具有较高的可信度；在病程对手术预后的影响方面，本组研究结果与国内张凯等[8]报道基本一致，认为患儿病史越短，术后癫痫缓解率越高，甚至认为对于海马硬化导致的儿童颞叶癫痫，在规律用药1 a效果不明显后应该尽早手术以控制改善其发育及认知情况；病理检查因素的研究主要在于观察是否海马硬化合并皮层结构异常(FCDⅢa)会对手术预后产生影响，国外Tassi[9]认为，FCDⅢa与单纯海马硬化，对手术预后影响差别不大，本组研究结果与上述观点相同，但国际上对于FCD Ⅲa是由海马硬化继发的获得性发育不良导致引起，还是一种胚胎时期形成的先天性发育不良所致尚存一定争议，如为后者，则标准的AMTLR有可能对于海马硬化合并颞叶内侧癫痫将具有针对性的治疗效果，故病理检查是否为FCD Ⅲa有可能是关系到手术预后的一个重点，但本组研究样本量较小，可能无法更真实的反映出其对预后的影响，故用大样本研究观察判定病理检查FCD Ⅲa对评估手术预后的临床价值将会是我们下一步研究的重点之一；在分析影像学结果对手术预后的影响方面，我们认为海马硬化合并皮层结构异常在MRI上除表现为海马体积缩小外，其海马外异常的皮层组织的Flair和T2加权也有信号增高，且多为局灶性[10]。本组结果证实，MRI显示合并有皮层异常的患儿其预后要明显好于检查阴性者，我们认为出现这种结果主要得益于其病灶的局限性及较高的检查精确度；同时对未明确病灶的患儿，致痫灶很可能位于颞叶外，其术后疗效当然较差；国外学者Di等[11]认为，术后近期癫痫发作可预测颞叶癫痫术后的远期疗效，这与我们观察到的情况相近，但其同期研究[12]认为，术后近期出现痫样放电及先找发作可预测较差的预后，这一观点与本组研究结果不符，我们认为可能是本组研究在讨论术后早期癫痫发生情况时所选的研究对象均采用AMTLR，而不同于其研究选样时包含部分采用选择性海马杏仁核切除的患者；因术式的不同可能导致术后癫痫灶残留程度的差别。虽然AMTLR相较于TFSAH能够更彻底的清除病灶预防复发，但早期仍可能存在少量未清除的异常神经细胞放电，不过其数量不足以引起癫痫发作，却可引起先兆发作，且随着术后脑组织的恢复，这种先兆发作及异常痫样放电可逐渐恢复，这就是我们认为术后近期即使出现了先兆发作或是异常癫样放电也不能预示预后不好的原因，但如果术后近期内出现了癫痫发作，则说明病灶并未被清除干净，残余的异常神经细胞还拥有引起癫痫发作的能力，这也是引起术后癫痫复发最重要的因素之一。

综上所述，合并海马硬化的颞叶内侧癫痫患儿，AMTLR可能比TFSAH具有更好的远期预后，而患儿病程的长短、头颅MRI检查是否合并皮层异常及术后近期是否出现癫痫发作也可能对手术预后产生显著影响，这对于以后的外科治疗及对远期疗效的评估上起到显著作用，值得更深入的研究。

4参考文献

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(收稿2015-03-25)

【中图分类号】R742.1

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)06-0062-03