甲状腺癌全切术中应用被膜解剖技术对甲状旁腺功能及喉返神经的影响

梁健文　张有利　杨小静

(广州市番禺区市桥医院 外科　广东 广州　511499)



甲状腺癌全切术中应用被膜解剖技术对甲状旁腺功能及喉返神经的影响

梁健文张有利杨小静

(广州市番禺区市桥医院 外科广东 广州511499)

【摘要】目的观察甲状腺全切除术中应用精细被膜解剖技术对甲状腺癌患者甲状旁腺及喉返神经的影响。方法选择2008年7月至2014年7月广州市番禺区市桥医院收治的120例甲状腺癌患者，均行甲状腺全切术。其中将使用精细被膜解剖技术行甲状腺全切术的患者作为研究组，共41例；将使用传统方法行甲状腺全切术的患者作为对照组，共79例。比较两组甲状旁腺及喉返神经相关并发症。结果研究组暂时性喉返神经麻痹、喉返神经永久性损伤、暂时性甲状旁腺功能低下症、永久性甲状旁腺功能低下症发生率均明显低于对照组(P<0.05)。结论将精细被膜解剖技术应用于行甲状腺全切除术能够减少喉返神经、甲状旁腺损伤的发生率，值得临床推广应用。

【关键词】甲状腺全切除术；甲状腺癌；被膜解剖技术

甲状腺癌是普外科比较常见的疾病，发病率逐年升高，对患者的健康和生命构成严重威胁，在欧美等发达国家，甲状腺全切术是其首选的手术方案，在手术中对甲状旁腺及喉返神经的保护，预防其在手术中发生损伤是普外科医师一直努力的方向，精细背膜解剖技术的提出及临床应用大大降低了甲状腺全切术中甲状旁腺及喉返神经损伤的发生率[1]。本次研究主要比较在甲状腺全切除术中应用精细背膜解剖技术和传统技术对甲状腺癌患者甲状旁腺功能及喉返神经的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年7月至2014年7月广州市番禺区市桥医院收治的120例甲状腺癌患者，均经过病理证实，均行甲状腺全切术，其中将使用精细被膜解剖技术行甲状腺全切术的患者作为研究组，共41例，将使用传统方法行甲状腺全切术的患者作为对照组，共79例。研究组中男33例，女46例，年龄39～71岁，平均(53.6±2.3)岁，乳头状癌46例，滤泡状癌16例，髓样癌9例，低分化癌8例。对照组中男15例，女26例，年龄40～71岁，平均(52.6±1.9)岁，乳头状癌25例，滤泡状癌7例，髓样癌6例，低分化癌3例。两组患者均无心、肝、肾功能不全等手术禁忌证。两组性别、年龄、肿瘤类型等具有可比性。

1.2手术方法两组均行甲状腺全切除术，给予患者双腔气管插管全麻，取仰卧位，常规消毒铺巾后，在胸骨上缘约3 cm处，沿着横纹做长约5cm弧形切口，切开至颈阔肌，上缘达到超过甲状软骨上缘的0.5 cm处，下缘到胸骨的上缘，然后将颈部白线纵行切开到甲状腺被膜处，判断甲状腺及其与周围组织有无粘连。研究组：若有粘连，将其与周围组织仔细分离，完全打开甲状腺的外被膜，在手术操作中需要与进出甲状腺的三级血管分支的甲状腺真被膜紧贴，同时要避免将血管主干结扎。在甲状腺的后外侧找到甲状腺中静脉，将其结扎切断。在甲状腺背侧游离时仍要与真被膜紧贴，直至接近气管壁时，尽量减少电刀的使用。手术中若有出血，切忌大块钳夹，可在压迫止血后找到出血点仔细止血，无需刻意寻找甲状旁腺及喉返神经。如周围组织粘连严重、肿瘤较大无法判断喉返神经有无损伤，可以沿气管食管沟向上，将喉返神经暴露直至环甲肌下缘，该方法使其能够全程得以暴露。传统手术组(保留甲状腺后被膜)：在靠近甲状腺，处理甲状腺背侧、结扎甲状腺上下动静脉时，于甲状腺被膜内将各血管分支结扎，注意保留背侧部分的甲状腺，甲状腺后被膜则不予保留。最后将两侧的甲状腺楔形状切除，保留4 g左右，缝扎表面血管，电凝配合止血，对有淋巴结肿大的患者行改良颈侧淋巴结清扫，对没有淋巴结肿大的患者行中央区淋巴结清扫，在双侧甲状腺残窝区分别放置胶片引流，逐层缝合皮肤。

1.3观察指标术后对两组患者进行3个月的随访，记录两组患者手术后与喉返神经及甲状旁腺损伤相关的并发症情况(包括暂时性喉返神经麻痹、喉返神经永久性损伤、暂时性甲状旁腺功能低下症、永久性甲状旁腺功能低下症)。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理，定性资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究组暂时性喉返神经麻痹、喉返神经永久性损伤、暂时性甲状旁腺功能低下症、永久性甲状旁腺功能低下症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3讨论

我国尚未制定针对甲状腺癌的临床指南，但患者一旦确诊，应首选手术治疗，临床中应用较多的是甲状腺全切术，而评价该手术质量的重要标准是有无喉返神经、喉上神经的损伤[2]。既往甲状腺手术也都以“上近下远”的原则进行手术操作，主张将甲状腺下动脉解剖明确后，远离下级，随后将甲状腺下动脉主干结扎，以期能够避免上述神经的损伤[3]。然而，甲状旁腺的血液供应主要源于甲状腺下动脉，据张海东等[4]报道，80%以上术后出现甲状旁腺功能减退的患者是因为手术中将甲状腺下动脉主干结扎，另外喉返神经及喉上神经与甲状腺下动脉的关系不固定，即使完全遵循上述原则，手术后也有可能造成神经的损伤。

美国著名外科专家Halsted在1907年提出不将甲状腺下动脉主干结扎，在甲状腺腹侧背膜区紧贴甲状腺真被膜，进行超微化的解剖分离，以此预防手术对甲状旁腺的损伤，该观点逐渐形成精细化被膜解剖技术，即紧贴甲状腺真被膜进行解剖分离，结扎遇到的细小血管，在处理甲状腺下极时，主张“上近下近”原则，仅处理在甲状腺进出的三级血管分支，无需结扎甲状腺下动脉主干[5]。本研究按照此原则对研究组进行手术，研究组患者的暂时性甲状旁腺功能低下症及永久性甲状旁腺功能低下症的发生率均明显低于对照组，体现出该术式对保护甲状旁腺功能中的价值。在手术中是否需要将喉返神经暴露上尚存在争议，陈杨等[6]通过Meta分析甲状腺手术中暴露喉返神经的应用效果发现，手术中仔细将喉返神经辨认后追踪能明显降低喉返神经的损伤率；但据檀谊洪等[7]报道，当术者经验不足时，如果强行将喉返神经暴露，不仅会增加手术时间，还会增加喉返神经等重要组织的损伤率。我们主张手术中无需刻意寻找甲状旁腺及喉返神经，在周围组织粘连严重、肿瘤较大无法判断喉返神经有无损伤时，可以沿气管食管沟向上，将喉返神经暴露直至环甲肌下缘，该方法使其能够全程得以暴露。研究组暂时性喉返神经麻痹、喉返神经永久性损伤发生率均明显低于对照组(P<0.05)，充分体现了精细被膜解剖技术在保护患者喉返神经中的价值。

综上所述，将精细被膜解剖技术应用于行甲状腺全切除术能够减少喉返神经、甲状旁腺损伤的发生率，值得临床推广应用。

参考文献

[1]鄢丹桂，张彬，徐震纲，等.甲状腺癌甲状腺全切术后低钙血症多因素分析[J].中华内分泌外科杂志，2015，10(3)：238-241.

[2]金善恩，卢仙球，周睿，等.精细化被膜解剖法在双侧甲状腺乳头状癌全切术中的应用(附25例报告)[J].浙江临床医学，2013，10(12)：1840-1842.

[3]冯云，杨大章，程靖宁，等.甲状腺外科手术操作与手术并发症的相关性[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2015，10(1)：78-82.

[4]张海东，龚单春，刘亚群，等.甲状腺全切手术中甲状旁腺的保护[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(11)：889-892.

[5]冯勇.甲状旁腺原位显露与保护在分化型甲状腺癌手术中的应用[D].天津：天津医科大学，2014.

[6]陈杨，李文杰，林乐岷，等.被膜解剖技术用于甲状腺全切除术[J].中国临床医学，2011，18(5)：708-710.

[7]檀谊洪，杜国能，陈庞州，等.甲状腺被膜解剖技术的探讨[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，20(1)：51-52.

(收稿日期：2015-08-19)

【中图分类号】R 653

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.019