化脓性肝脓肿伴发急性肾损伤的危险因素分析

张玉玲，蔡均均，韩涛，周静(天津医科大学第三中心临床学院 天津市第三中心医院，天津300170)



化脓性肝脓肿伴发急性肾损伤的危险因素分析

张玉玲，蔡均均，韩涛，周静(天津医科大学第三中心临床学院 天津市第三中心医院，天津300170)

摘要：目的探讨化脓性肝脓肿(PLA)伴发急性肾损伤(AKI)的危险因素。方法回顾性分析554例PLA患者性别、年龄、伴发疾病、实验室检查指标、治疗及转归等资料，探讨PLA伴发AKI的危险因素。结果PLA伴发AKI的发生率为12.3%(68/554)，AKI 1、2、3期各占54.4%、20.6%、25.0%。PLA合并AKI患者(AKI组)年龄>65岁，合并高血压、胆道疾病，行肾脏替代治疗、发生感染性休克或死亡的比例均高于不伴有AKI患者(非AKI组)(P均<0.05)，AKI组平均动脉压低于非AKI组(P<0.05)。AKI组白细胞、中性粒细胞比例、AST、尿素氮及血肌酐、国际标准化比值均高于非AKI组，血红蛋白、血小板计数、白蛋白、血钠、凝血酶原活动度、肾小球滤过率均低于非AKI组，两组比较P均<0.05。多因素Logistic回归分析显示，血肌酐升高、高血压、感染性休克是AKI发生的独立危险因素(OR分别为1.269、19.411、34.117，P均<0.05)。结论血肌酐升高、高血压、感染性休克是PLA伴发AKI的独立危险因素。

关键词：化脓性肝脓肿；急性肾损伤；感染性休克；高血压

化脓性肝脓肿(PLA)是消化系统严重且常见的感染性疾病之一。急性肾损伤(AKI)是一种常见的临床综合征，可继发于各种感染性疾病，尤其是重症感染。据报道，败血症或脓毒症合并AKI的发生率为11%～56%[1～4]，感染性休克患者AKI发生率高达61%[5]。尽管有许多关于重症感染患者伴发AKI的研究，但有关PLA伴发AKI的研究较少。本研究分析PLA伴发AKI患者的临床特点，探讨其发生的危险因素。

1资料与方法

1.1临床资料选择2006年10月～2014年9月天津市第三中心医院收治的PLA患者554例，男369例、女185例，年龄18～90(57.9±13.6)岁。PLA诊断根据症状、体征，实验室(生化指标和病原菌)、影像学检查(腹部超声、腹部超声造影、腹部CT)及肝穿刺活检等结果。其中369例行肝穿刺脓液细菌培养，阳性率为73.4%(271/369)；166例行血培养，阳性率为32.5%(54/166)。根据临床经验或药敏试验结果均给予广谱抗生素(头孢类、氨曲南或喹诺酮类等)或联合替硝唑/甲硝唑治疗，其中393例行超声引导下经皮穿刺抽脓及置管引流，24例单纯行超声引导下经皮穿刺抽脓，11例行外科开腹脓肿引流，9例行外科手术切除。排除阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、恶性肿瘤。PLA患者按照是否发生AKI分为非AKI组486例、AKI组68例。AKI组包括AKI 1期37例(54.4%)，肾脏替代治疗2例、死亡3例；2期14例(20.6%)，肾脏替代治疗1例、死亡2例；AKI 3期17例(25.0%)，肾脏替代治疗4例、死亡3例。AKI的诊断和分期参考2012年全球改善肾脏病预后工作组提出的KDIGO标准[6]。

2结果

2.1两组基本资料及实验室检查结果比较基本资料共纳入10个指标。AKI组年龄<40岁1例、40～65岁34例、>65岁33例，男42例、女26例，平均动脉压(87.9±16.8)mmHg，伴发糖尿病37例、肝硬化1例、高血压42例、胆道疾病35例，合并感染性休克15例，行肾脏替代治疗7例，死亡8例。非AKI组年龄<40岁51例、40～65岁316例、>65岁119例，男327例、女159例，平均动脉压(93.1±11.6)mmHg，伴发糖尿病232例、肝硬化14例、高血压132例、胆道疾病173例，合并感染性休克4例，行肾脏替代治疗2例，死亡3例。两组年龄、平均动脉压、伴发高血压及胆道疾病、合并感染性休克、行肾脏替代治疗、死亡相比，P均<0.05；两组其余指标相比，P均>0.05。

实验室检查共纳入17个指标。AKI组血常规：白细胞计数13.9×109/L[(10.1～18.3)×109/L]、中性粒细胞比率89%(83%～93%)、Hb 110(101～125)g/L、PLT 179×109/L[(94～301)×109/L]、ALB(30.3±6.3)g/L，肝功能：ALT (127±211)U/L、AST (202±418)U/L、碱性磷酸酶125(99～201)U/L、γ-谷氨酰转肽酶114(63～236)U/L、总胆红素17.7(9.2～34.2)μmol/L，肾功能：尿素氮(BUN)11.5(8.5～15.8)mmol/L、血肌酐(SCr)132(111～183)μmol/L，血生化：血钠(134.3±6.2)mmol/L、血钾(4.0±0.6)mmol/L，凝血酶原活动度(PTA)77%±21%，国际标准化比值(INR)1.3±0.4，肾小球滤过率(eGFR)43.9(27.1～53.8)mL/(min·1.73 m2)。非AKI组血常规：白细胞计数10.7×109/L [(8.1～13.9)×109/L]、中性粒细胞比率81%(75%～88%)、Hb 121(110～133)g/L、PLT 265×109/L[(181～364)×109/L]、ALB(34.0±5.2)g/L，肝功能：ALT (74±105)U/L、AST (56±86)U/L、碱性磷酸酶134(98～193)U/L、γ-谷氨酰转肽酶145(81～243)U/L、总胆红素12.2(8.7～19.1)μmol/L，肾功能：BUN 4.4(3.5～5.9)mmol/L、SCr 63(51～73)μmol/L，血生化：血钠(136.2±4.5)mmol/L、血钾(3.9±0.5)mmol/L，PTA 90%±15%，INR 1.1±0.1，eGFR 113.0(93.3～139.0)mL/(min·1.73 m2)。两组白细胞计数、中性粒细胞比率、Hb、PLT、ALB、AST、总胆红素、BUN、SCr、血钠、PTA、INR、eGFR相比，P均<0.05；两组其余指标相比，P均>0.05。

2.2PLA伴发AKI的多因素分析多因素Logistic回归分析显示，SCr升高、高血压、感染性休克是AKI发生的独立危险因素(OR分别为1.269、19.411、34.117，P均<0.05)。见表3。

表3　PLA伴发AKI的多因素logistic回归分析

3讨论

PLA是细菌侵入肝脏后引起的，以炎细胞浸润、肝组织液化坏死为特征的化脓性感染性疾病。如救治不及时，可导致败血症、感染性休克，甚至多脏器衰竭[7]。AKI是多种原因导致的常见临床综合征，主要表现为肾功能急剧减退，伴水钠潴留、电解质紊乱，严重者需进行肾脏替代治疗，预后较差。细菌感染是导致AKI发生的重要诱因，同时也是患者预后不良的危险因素。研究表明，肝脓肿伴发AKI患者的病死率显著高于非AKI患者[8]。

Sriramnaveen等[9]报道，PLA伴发AKI的发生率为32.6%，AKI 1、2、3期患者分别占26.7%、40%、33.3%，但该研究的样本量只有46例；Yun等[8]报道，PLA合并AKI的发生率为33.9%，根据RIFLE标准，危险、损伤、衰竭三层患者所占比例分别为35.8%、47.4%、16.5%。上述报道的PLA合并AKI的发生率均较高，且多数为AKI 2期患者。本研究PLA合并AKI的发生率为12.3%，AKI 1期患者所占比例最大，其原因可能与人种、疾病严重程度、医疗环境和治疗措施不同有关。

多数PLA患者表现为白细胞计数(尤其是中性粒细胞比率增加)、低蛋白血症、转氨酶(ALT和AST)水平升高、血沉时间延长，严重者可有贫血、凝血功能障碍(PTA、PLT降低，INR升高)[10～12]。本研究两组上述指标比较均有统计学差异，且AKI组肝功能状态更差、eGFR降低、进行肾脏替代治疗者比例更高，可能与PLA合并AKI患者肝细胞损伤程度、感染程度更严重有关。

本研究结果显示，SCr升高、合并高血压、发生感染性休克是PLA患者发生AKI的独立危险因素，且AKI组平均动脉压低于非AKI组，与其他研究[8,13～15]结论一致。有研究发现，伴发急性肾功能衰竭的败血症患者平均动脉压较低，即使有较高的中心静脉压或肺动脉楔压，也需要积极液体复苏，且使用血管活性药物的比例增加[13]。Bagshaw等[14]研究表明，合并高血压等基础疾病的感染性休克患者更易发生AKI，且长时间低血压和抗感染治疗的延迟可能促进AKI的发生。感染性休克患者发生AKI的机制可能是系统性低血压导致肾血流灌注减少，但该机制不能完全解释未发生休克的败血症患者伴发AKI的原因。Langenberg等[15]发现，液体复苏和维持肾血流灌注并不能阻止GFR的下降，而治疗败血症后GFR可恢复。因此认为，感染性休克患者发生AKI的原因不仅是系统性低血压和肾灌注不足，更主要是肾血管床内环境紊乱。

综上所述，AKI是PLA患者常见且严重的并发症，尤其是高龄或伴有高血压、感染性休克、肝功能状态较差的肝脓肿患者。因肝脓肿伴发AKI的病死率较高，临床医生应给予足够的认识和警惕，监测高危患者的上述指标以预测AKI的发生、发展，及时调整治疗方案，避免不良预后。

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(收稿日期：2015-7-14)

中图分类号：R575.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)08-0049-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.019

通信作者：韩涛(E-mail： hantaomd@126.com)

基金项目：“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项课题(2012ZX10002004-011)。