关于医改制度安排的三点建言

刘国恩

中国医改的中心任务正是要转型资源过度集中在医院的现行服务体系，使各级医院专注专科住院和急诊服务，全科医疗和门诊服务必须转向更具效率和比较优势的医生诊所或社区医院。

自2009年以来，随着国家医改的全面推进，以及中国社会经济的发展，中国医疗服务体系和全民医保制度建设在很多方面取得了长足的进步。特别值得首肯的是，得益于国家公共财政的投入贡献，中国初步建立了覆盖95%以上人口的全民基本医保制度，绝大多数居民因此受益，实证研究也表明，“看病贵”问题正在得到逐步缓解。与此同时，无论基于人们的看病体验，还是研究证据，“看病难”的问题似乎未见明显改善，特别是“拥堵”似乎还是常态。客观而论，看病难问题确实比看病贵更艰巨复杂，所需的改革时间更长也在预料之中。但是，认真分析现行医疗服务体系的结构和机制，不难发现其“解难、治堵”的空间潜力其实还很大，资本要素水平并不低（千人床位：中国4.8 vs 美国3.1），如果改革有方，完全可以解决得比现在更好、更令人满意一些，这取决于我们能否正确“诊断”现有服务体系的结构性问题和资源配置问题。

事实上，通过中外医疗服务体系的比较分析，不难发现两个关键特征可以堪称最具中国特色。第一，中国医疗服务体系主要基于医院为中心进行资源配置和服务提供。这里所指的医院和民众心目中的医院完全一致，它不仅仅指三甲大医院，还包括坐落在各地市县的各级医院。第二，医生是公立医院“单位人”，是医院“固有资产”的一部分，人们也习以为常都接受了这种“天经地义”的从属关系。基于以上两大制度特征，以公立医院为主的中国医疗服务体系自然形成“倒三角”的资源配置结构。然而，服务供应侧的“倒三角”毕竟要面对现实需求侧的“正三角”，头对头的矛盾由此产生，看病“拥堵”注定成为现有体制无法逃离的系统性毛病。如何改革？从源头分析，供给侧的“倒三角”更多是制度安排的结果，需求侧的“正三角”更多源于疾病分布和流病转型，因此供给侧改革必须是当前中国医改的重点。对此，建议国家决策部门认真讨论并着力推进以下三个医改重点：

理顺全科、专科、住院服务的互补关系

从供给侧入手，理顺全科、专科、住院服务的互补关系与各自平台，为推进基层全科医疗服务发展创造必要条件。

根据现代医学服务体系的分级和发达国家的实践，有效的医疗服务分为三大类：第一是全科医疗。根据维基百科全书的定义，全科医疗指人们看病就医的第一站点，服务主体是根植在广大居民社区的诊所，美国称家庭医生，英国为GP，甚至包括经验丰富的医生助理和药剂师。服务的主要内容包括健康管理与促进，公共卫生，普通常见病的诊疗，以及确诊的慢病长期管理等。全科医疗诊所的最大优势是灵活、便民、覆盖广，是提高整体医疗卫生服务体系效率的第一关键。第二是专科医疗，或二级医疗，一般经由全科服务转诊而至，由专科大夫提供进一步的专科服务诊疗，专科诊所或医院都可以是服务站点。第三是三级医疗，主要诊疗一、二级医疗转诊的疑难重症，住院服务是最主要的服务形式。由此可见，我们公立医院改革提出的分级诊疗目标虽然找准了靶点，但收效甚微的原因主要出在我们没有摆脱以“医院”为中心进行医疗服务体系制度建设的传统思维。说得更具体点，初级全科医疗的发展平台必须根植在居民社区，其服务主体必须是医生自主的执业诊所（医生工作室），英国也称独立诊所，而不是医院。从各国实践来看，初级全科医疗做得越好，整体医疗服务的效率和可及性也越好。反之，如果初级医疗关口没能把好，居民不得不大病小病扎堆医院，不仅会影响一般门诊服务的可及性，还同时造成医院的住院服务一号难挂、一床难求，以及因为大医院大夫的服务时间太短所致的医患沟通和矛盾问题。

理顺医院与医生两大投入要素的相互关系

从供给侧入手，理顺医院与医生两大投入要素的相互关系，解放医生，为优化医疗资源配置、提高医疗服务全要素生产力创造条件。

根据经济学生产理论的常识，任何人类产品服务的生产效率都取决于生产要素的配置效率。就医疗服务而言，关键的生产要素无非包括医院的硬件资本和医生人力资本。仅直观分析，不难理解其基本道理：生产要素之间如果是固定关系，没有自由选择机会，何来“有效”或“最优”配置？再从发达国家的实践观察，英国的全民医疗模式（National Health Services – NHS），应该算是政府主导医疗服务的典范。然而仔细观察不难发现，英国的政府主导更多是在筹资制度上，NHS的筹资基础源于国民税收，覆盖全民。从NHS的服务供给侧看，政府主导主要体现在举办提供住院服务的公立医院，2015年雇佣了近4.2万名住院专科医生，其中60%同时还开业私人专科诊所。而全科医疗的门诊服务则全部由医生自主开业的独立GP诊所提供，目前有近2.9万名医生从业。对于全科门诊服务，政府除了买单，供给侧交由社会力量主导，充分调动了医务人员自主执业全科门诊的积极性。

反观中国现行医疗服务体系，在众多制度桎梏中，事业单位编制恐怕是当前阻碍中国医生全面发展的最大约束条件。事业单位编制捆绑了收入、福利、科研、升迁等各种条件，不仅客观上“绑架了”广大中国医生，也是诸多“中国特色”医生行为的制度性原因，导致了手术刀不如理发刀，医生地位卑微，扭曲了医生的执业积极性。脱离编制的机会成本太大，体外“走穴”“回扣”自然成为不得已的下策选项。怎么改？当前，有些地方医改（如三明模式）显示，通过医院体制内提高医生的年薪，似乎也能走出一条路子，并在相当程度上调动了医生积极性，提高了医生在医院工作的服务水平和职业操守，甚至有助于现代医院的管理转型，应该充分肯定，也值得其他地方医院学习和探讨。

然而，医院本身的改革发展并非中国医改的全部。事实上，如前所述，中国医改的中心任务正是要转型资源过度集中在医院的现行服务体系，使各级医院专注专科住院和急诊服务，全科医疗和门诊服务必须转向更具效率和比较优势的医生诊所或社区医院。然而，基于公立医院体制内大幅提高医生年薪的模式，暂且不论各地财政投入的可持续性，客观上又在进一步强化医生从属医院的关系。从长计议，难以想象其对基于医生自主执业的初级全科医疗目标的积极作用，我更担心的是负面影响。

理顺医疗要素市场与医疗产出市场的关系

理顺医疗要素市场与医疗产出市场的“二元市场”关系，分开运行管理，前者市场机制主导，后者转向全民医保为中心的资源配置机制，全面推进医患利益相容的支付制度改革。

长期以来，“以药养医”一直是中国医药卫生体制广受诟病的老大难问题，也是中国医改力争解决的中心任务之一，但时至今日，任务仍然非常艰巨。因此，我们不妨尝试一些创新思路。这里，特别建议一个我称为“二元市场”的管理模式。

第一个市场为医疗要素市场，包括器械、药品、耗材等。要素市场的本质特征是标准化程度高，批量买卖，供方为医药企业，需方为医疗机构，没有患者介入，也没有保险的干预。因此，医疗要素市场具备了一般市场竞争的关键条件，完全可以市场化，政府除了必要的质控安全监管，不必直接干预。

第二个市场是医疗服务市场，这里医疗机构“华丽转身”为供方，患者是需方，交换的是因人而异的诊疗服务，所谓信息不对称和不确定性等若干医疗特征都在这里集中表现，一般市场机制优势在这里似乎成为劣势。更重要的是，医疗服务大多伴随第三方保险的介入，使市场主体更为多元、复杂。但任何东西有利有弊，医保的介入也提供了解决问题的生机，因为保险集成了散户个人为大样本人群，虽然个人层面的医疗需求具有极高的不确定性，但根据分布和精算理论，大样本人群的医疗需求不仅可测，还相当稳定（如住院率、发病率），这为探寻有效的医保支付手段提供了科学基础。比如，根据欧美的普遍做法，医院住院服务可以采用基于病种的支付手段；门诊服务可以根据按人头付费的办法。医保成为筹资、精算、支付等多功能的集成中心，发挥着有效配置全系统医疗资源的决定性作用。更重要的是，基于服务产出的支付手段还可能根本改变“以药养医”的大处方行为，因为药品支出对医院而言，已从过去的收入中心转变为新制度下的成本中心。